Pedoman Komite Rekam Medis Rumah Sakit

 23 November

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR:
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
KOMITE REKAM MEDIS RUMAH SAKIT
DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENIMBANG :
1.    Bahwa Komite Rekam Medis adalah unit kerja yang ditunjuk oleh pimpinan rumah
sakit dan memiliki tanggung jawab dalam menentukan standar dan kebijakan
pelayanan, mengusulkan bentuk formulir rekam medis, mengusulkan upaya yang perlu
dalam penanggulangan masalah pelayanan rekam medis dan menganalisis secara
teratur isi rekam medis untuk menentukan apakah informasi klinis sudah cukup dalam
asuhan pasien.

2.    Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan rekam medis yang optimal,
meningkatkan kualitas rekam medis, meningkatkan komunikasi antar unit kerja rumah
sakit dan meningkatkan kemampuan dan keterampilan petugas, maka perlu ditetapkan
Buku Pedoman Pelaksanaan Administrasi dan Manajemen Komite Rekam Medis Rumah
Sakit.

MENGINGAT :
1.    Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2.    Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Buku Pedoman Pelaksanaan Administrasi dan Manajemen Komite Rekam
Medis Rumah Sakit sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Pedoman ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan dilakukan evaluasi setiap
tahunnya
KETIGA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka
akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Tanggal :
RUMAH SAKIT

Direktur Utama

TEMBUSAN Yth :
1. Komite Rekam Medis
2. Kepala Instalasi Rekam Medis
3. Manajer Penunjang Medis
4. Penanggung Jawab Pelayanan RM Rawat Inap & Rawat jalan
5. Penanggung Jawab Pengolahan Data & Klaim Asuransi
6. Arsip

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR :
TANGGAL :

KATA PENGANTAR
Disusunnya Buku Pedoman Administrasi dan Manajemen Komite Rekam Medis adalah
bertujuan untuk dapat memudahkan dalam melaksanakan tugas kekomitean,
sebenarnya buku ini sebagai pelengkap dari buku pedoman penyelenggaraan rekam
medis yang telah tersusun pula.

Namun demikian pembuatan buku pedoman ini bertujuan agar di dalam melaksanakan
tugas tidak terjadi kerancuan antara pelaksanaan teknis rekam medis dan komite
rekam medis, sesuai dengan petunjuk buku pedoman penatalaksanaan rekam medis
bahwa tugas komite rekam medis adalah :
a.    Mengevaluasi dan menganalisa secara berkala penyelenggaraan rekam medis;
b.    Mengajukan usul – usul perubahan dan perkembangan rekam medis agar lebih
baik;
c.    Mengusulkan bentuk – bentuk formulir Rekam Medis yang sesuai standar yang
ditentukan mudah, praktis dan mudah dimengerti;
d.    Membina kerjasama dengan lawyer dalam hal hubungan keluar dan pemberian
informasi untuk Institusi di luar rumah sakit.
Dari empat tugas pokok inilah Komite rekam medis mencoba menyusun petunjuk
kegiatan agar dapat melaksanakan tugas dengan sebaik – baiknya.

Pada kesempatan ini kami mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak
yang telah banyak membantu terutama Direktur Rumah Sakit yang selalu memberi
masukkan untuk dapat tersusunnya buku ini dan banyak memberi arahan dan
bimbingan tentang penyelenggaraan rekam medis. Pada akhirnya kami berharap
semoga buku sederhana ini dapat bermanfaat bagi seluruh karyawan RS khususnya
Komite Rekam Medis.

URAIAN TUGAS
1. Ketua Komite Rekam Medis
Nama Jabatan : Ketua Komite Rekam Medis
Unit Organisasi : Rumah Sakit
Nama Pemegang Jabatan :
Uraian Jabatan : Menyusun rencana kerja, memimpin rapat komite rekam medis,
mengawasi jalannya komite rekam medis, mengevaluasi dan merekomendasi usulan
masalah komite kepada Direktur
Uraian Tugas :
a.    Membuat rencana kerja komite rekam medis;
b.    Menyusun jadwal kegiatan komite rekam medis;
c.    Memimpin rapat komite rekam medis secara berkala;
d.    Memberi tugas dan delegasi pada anggota komite rekam medis;
e.    Mengevaluasi kegiatan komite rekam medis;
f.    Merekomendasi usulan – usulan komite rekam medis kepada Direktur.
g.    Menyusun laporan.

2. Wakil Ketua Komite Rekam Medis

Nama Jabatan : Wakil Ketua Komite Rekam Medis
Unit Organisasi : Rumah Sakit
Nama Pemegang Jabatan :
Uraian Jabatan : Membantu ketua dalam menyusun rencana kerja, mengawasi jalannya
komite rekam medis, mengevaluasi dan merekomendasi usulan masalah komite kepada
Direktur.
Uraian Tugas :
a.    Membantu ketua membuat rencana kerja komite rekam medis;
b.    Membantu ketua menyusun jadwal kegiatan komite rekam medis;
c.    Menggantikan ketua untuk memimpin rapat komite rekam medis secara berkala
apabila ketua berhalangan hadir;
d.    Membantu ketua dalam mengevaluasi kegiatan komite rekam medis;
e.    Membantu ketua dalam menyusun laporan.
f.    Mengaudit Rekam Medis Rawat Inap;
g.    Memfasilitasi pemantauan rekam asuhan keperawatan

3. Sekretaris Komite Rekam Medis

Nama Jabatan : Sekretaris Komite Rekam Medis
Unit Organisasi : Rumah Sakit
Nama Pemegang Jabatan :
Uraian Jabatan : Mencatat kegiatan Komite Rekam Medis, memproses dan
mendistribusikan tugas ketua Komite Rekam Medis kepada anggota, menghimpun data
dan membuat pelaporan Komite Rekam Medis.
Uraian Tugas :
a.    Membuat undangan rapat komite rekam medis;
b.    Mencatat kegiatan komite rekam medis;
c.    Menindaklanjuti rencana program kegiatan komite rekam medis;
d.    Membuat notulen rapat komite rekam medis;
e.    Menyusun hasil kegiatan komite rekam medis;
f.    Menyampaikan feedback temuan dan hasil kegiatan unit terkait
g.    Menyusun usulan dan masukkan komite rekam medis.
4. Anggota Komite Rekam Medis
Nama Jabatan : Anggota Komite Rekam Medis
Unit Organisasi : Rumah Sakit
Nama Pemegang Jabatan :
Uraian Jabatan : Memantau, mengawasi, memberi masukan sistem pelayanan rekam
medis khususnya pada pelayanan penunjang medis
Uraian Tugas :
a.    Mengikuti rapat secara rutin Komite Rekam Medis
b.    Memberi masukan kepada Komite Rekam Medis kaitannya dengan hal – hal yang
berkaitan dengan pelayanan penunjang medis
c.    Mengusulkan perubahan, perbaikan secara tertulis tentang perkembangan rekam
medis
d.    Mengaudit Rekam Medis Penunjang Medis dan rawat jalan;
5. Anggota Komite Rekam Medis
Nama Jabatan : Anggota Komite Rekam Medis
Unit Organisasi : Rumah Sakit
Nama Pemegang Jabatan :
Uraian Jabatan : Memantau, mengawasi, memberi masukan sistem pelayanan rekam
medis
Uraian Tugas :
a.    Mengikuti rapat secara rutin Komite Rekam Medis
b.    Memberi masukkan kepada Komite Rekam Medis kaitannya dengan hal – hal yang
berkaitan dengan pelayanan medis
c.    Mengusulkan perubahan, perbaikan secara tertulis tentang perkembangan rekam
medis..
d.    Mengaudit Rekam Medis Rawat Inap;
e.    Memfasilitasi pemantauan rekam asuhan keperawatan

 
BAB I
PENDAHULUAN

Fungsi utama Rumah Sakit adalah memberikan pelayanan medis kepada pasien baik
melalui pendekatan kuratif, rehabilitatif, promitif, maupun preventatif yang bersifat
umum maupun spesialistik adalah sangat berpenggaruh terhadap citra dan kinerja
rumah sakit. Pelayanan tindakan penunjang medis yang diberikan kepada pasien rumah
sakit yang disebut rekam medis. Rekam Medis ini memiliki nilai hukum sebab
merupakan bukti tertulis yang sah dari dokter kepada pasien. Dan rekam medis ini
bersifat rahasia.

Namun demikian di dalam kenyataan bahwa rekam medis yang ditujukan untuk
merekam berbagai bentuk pelayanan medis di rumah sakit selalu dihadapkan pada
suatu kondisi yang kompleks, karena keanekaragaman pemeriksaan penunjang, terapi
dan pelayanan nonmedisnya, mulai dari yang sederhana sampai yang modern
disamping rekam medis itu sendiri sangat bervariasi.

Di dalam praktek pengendalian rekam medis banyak variabel yang harus

dipertimbangkan, baik yang bersifat medis maupun sosial. Kenyataan lain
menunjukkan bahwa dalam melaksanakan rekam medis pun kadang-kadang terjadi
dilema antara penderita, kepentingan masyarakat dan kepentingan profesi, antara
kualitas pelayanan rumah sakit dan biaya pelayanan antara pelayanan kesehatan yang
ideal dan pelayanan kesehatan yang pragmatis.

Rekam Medis yang kompleks, dengan adanya banyak permasalahan yang terjadi dalam
praktek, kemungkinan akan dapat menimbulkan suatu perbedaan dalam tingkat mutu
pelayanan kesehatan yang dihasilkan. Di pihak lain adanya tuntutan kebutuhan
pelayanan kesehatan yang terus berkembang disesuaikan dengan perkembangan ilmu
kesehatan dan teknologi kedokteran, menuntut suatu pengendalian rekam medis
secara profesional agar dapat berdaya guna dan berhasil guna bagi kesehatan pasien
dan masyarakat.
 
BAB II
VISI, MISI DAN VALUE

1. VISI
......

2. MISI
......

3. VALUE
......
 
BAB III
FUNGSI KOMITE REKAM MEDIS

Mengacu pada misi Rumah Sakit, maka Komite rekam medis RS mempunyai fungsi :
1. Fungsi Perencanaan
Menetapkan sasaran dan kebijaksanaan kegiatan Komite Rekam medis di rumah sakit.

2. Fungsi Pengorganisasian
Menetapkan format organisasi penatalaksanaan kegiatan Komite rekam medis di RS.

3. Fungsi Pelayanan
Menetapkan kegiatan Komite rekam medis sebagai kegiatan khusus yang memantau
mutu pelayanan medis dalam memberikan pelayanannya kepada pelanggan di RS.

4. Fungsi Kepemimpinan
Memotivasi dan membina kepada anggota Komite rekam medis dalam melaksanakan
kegiatan pemantauan pelayanan kepada pelanggan di rumah sakit.

5. Fungsi Pengawasan
Mengawasi dan memonitoring kegiatan pemantauan pelayanan di rumah sakit agar
sesuai dengan standar pelayanan dan prosedur tetap yang telah ditetapkan oleh RS.

6. Fungsi Penyuluhan
Memberikan penyuluhan kepada seluruh staf dan masyarakat rumah sakit tentang
upaya-upaya yang dilakukan oleh pelayanan medis di rumah sakit.

7. Fungsi Pendidikan dan Pelatihan

Melaksanakan pelatihan dan pendidikan kepada staf rumah sakit dalam meningkatkan
ilmu dan teknologi serta keterampilan yang menjadi modal Komite rekam medis.

2. Uraian Tugas
Dengan mengacu pada fungsi dan tugas pokok kegiatan Komite rekam medis, maka
ditetapkan uraian tugas kegiatannya sebagai berikut :
a.    Melaksanakan kegiatan pemantauan pelayanan dokter di RS .
b.    Meningkatkan mutu pelayanan medis di RS
c.    Menetapkan struktur organisasi dan penatalaksanaan kegiatan Komite rekam
medis di RS, sehingga dapat berjalan lancar dan tertib
d.    Memberikan saran dan pertimbangan kepada Direktur melalui Ketua Komite
Rekam medis
e.    Memberikan peringatan melalui Ketua komite rekam medis kepada staf rekam
medis fungsional dalam pelayanan medis kurang bertanggung jawab dalam
melaksanakan tugasnya secara profesional, sehingga memungkinkan terjadinya konflik
di rumah sakit
f.    Memberikan informasi perihal pengendalian rekam medis di RS kepada pihak-pihak
yang wajib mengetahui perihal tersebut sesuai prosedur yang ditetapkan.
g.    Melaksanakan pendidikan dan pelatihan kepada komite rekam medis
h.    Melaksanakan audit medis
i.    Menjalin kerjasama dengan pihak-pihak yang terkait dengan tugas pokok
j.    Mengelola Komite rekam medis sesuai pedoman pelaksanaan administrasi dan
manajemennya.

3. Pengorganisasian
Kegiatan komite rekam medis adalah suatu kegiatan khusus di bawah dan bertanggung
jawab langsung kepada Ketua Komite Medis dalam hal tugas-tugas khusus yang
berkaitan dengan peningkatan mutu pelayanan rekam medis di Rumah Sakit.

Kegiatan Komite rekam medis terdiri dari Ketua merangkap anggota, sekretaris dan
beberapa anggota yang diambil dari Staf Medis Fungsional di Rumah Sakit.

 
BAB V
STAF DAN PIMPINAN

1. Kepengurusan
Agar kegiatan komite rekam medis dapat mengemban misinya, dan sesuai fungsinya
maka perlu dilengkapi dengan staf dan pimpinan dengan ketentuan sebagai berikut :
a.    Jabatan Ketua kegiatan komite rekam medis adalah seorang anggota Staf Medis
Fungsional yang senior dan mempunyai pengalaman dan latar belakang pengetahuan di
bidangnya
b.    Jabatan Sekretaris Komite rekam medis adalah dari unsur Staf Medis Fungsional
atau unsur lain dan cekatan dalam bekerja sebagai sekretaris
c.    Anggota yang paham tentang rekam medis serta standar pelayanan medis.

2. Masa Kerja
Masa kerja dari pengurus komite rekam medis tidak terbatas tetapi ditetapkan untuk
masa kerja 3 tahun dan dapat dipilih kembali.

3. Uraian Tugas
Ketua :
a.    Memimpin, mengkoordinir, membina dan mengawasi kegiatan mutu pelayanan
medis agar dapat berhasil guna dan berdaya guna.
b.    Melaksanakan kegiatan bersifat ekstern organisasi.
c.    Memimpin setiap pertemuan kegiatan komite rekam medis.
d.    Membuat perencanaan kegiatan komite rekam medis.
e.    Mengevaluasi hasil kegiatan komite rekam medis membuat laporan secara berkala
dan pertanggungjawaban tertulis tahunan kepada direktur melalui Ketua komite medis.
f.    Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.

Sekretaris :
a.    Menyelenggarakan kegiatan kesekretarisan kegiatan komite rekam medis
b.    Membuat notulen setiap rapat
c.    Mengurus logistik dan kerumahtanggan
d.    Mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan intern organisasi yang telah
dijadwalkan secara tertib dan bertanggung jawab
e.    Melaksanakan tugas lain dari ketua

Anggota :
a.    Melaksanakan kegiatan pemantauan pelayanan asuhan medis
b.    Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua
c.    Melaksanakan kegiatan-kegiatan intern kepada ketua
d.    Melaksanakan pendidikan dan pelatihan untuk materi yang berkaitan dengan tugas
pokoknya, baik yang bersifat formal maupun informal
e.    Melaksanakan penyuluhan dan pendidikan tentang materi-materi yang berkaitan
kepada staf medis
f.    Melaksanakan tugas lain dari ketua sub komite rekam medis

 
BAB VI
FASILITAS DAN PERALATAN

1. Fasilitas
Kegiatan komite rekam medis sebagai kegiatan khusus dari komite medis yang
mempunyai tugas dalam pemantauan terhadap pelayanan medis di rumah sakit, yang
dapat menyediakan fasilitas berupa :
a.    Informasi tentang upaya-upaya komite rekam medis dalam pengendalian rekam
medis di RS
b.    Data tentang pelayanan dan petunjuk di RS
c.    Standar mutu pelayanan medis di RS

2. Peralatan
Peralatan diperlukan untuk mendukung proses kegiatan agar dapat berjalan lancar,
sehingga jangkauan pelayanan kegiatan komite rekam medis dapat tercapai. Peralatan
kegiatan komite rekam medis yang ideal meliputi :
a. Sarana dan Prasarana
1)    Ruang
2)    Alat tulis kantor untuk kerja
3)    Formulir pernyataan RS
4)    Buku pedoman pelaksanaan administrasi dan manajemen serta prosedur kerja
kegiatan komite rekam medis

b. Tenaga
Dibutuhkan minimal lima staf medis fungsional sebagai komite rekam medis dan
anggota lain sesuai dengan kegiatannya

c. Dana
Sementara tidak diperlukan anggaran pembiayaan untuk menunjang kegiatan
operasional komite rekam medis

 
BAB VII
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

1. Kebijakan
Dalam pelaksanaan kegiatan komite rekam medis menetapkan beberapa kebijakan
organisasi maupun kebijakan operasional, baik yang bersifat internal maupun
eksternal.
a. Kebijakan Internal
1)    Panitia mengadakan rapat paling tidak minimal sebulan sekali, dihadiri seluruh
anggota komite rekam medis dan dipimpin oleh ketua komite rekam medis untuk
membahas laporan kegiatan anggota selama sebulan sekali.
2)    Anggota komite rekam medis wajib melaksanakan kegiatan yang menjadi
tanggung jawab sesuai dengan wewenang dan mengacu pada prosedur kerja dan
jadwal kerja yang ditetapkan.
3)    Anggota komite rekam medis bekerja dalam satu tim kerja.
4)    Bila ketua komite rekam medis berhalangan/ tidak dapat melaksanakan tugas,
ditunjuk sekretaris komite rekam medis sebagai ketua
5)    Setiap kegiatan dibuatkan dokumen tertulis dan diarsip dengan baik dan tertib

b. Kebijakan Eksternal
1)    Hasil kegiatan komite rekam medis bersifat rahasia terbatas
2)    Yang berhak memberikan informasi tentang hasil untuk keperluan di luar rumah
sakit adalah Direktur atas masukan dari Ketua komite medis setelah mendapat data
dari komite rekam medis. Formulir-formulir kegiatan komite rekam medis perlu ditinjau
ulang secara berkala sehingga dapat selalu mengantisipasi perubahan ilmu
pengetahuan, teknologi dan informasi
3)    Hasil kegiatan komite rekam medis diusulkan kepada komite medis untuk
diteruskan kepada direktur

2. Prosedur Kerja
Prosedur kerja adalah acuan kerja bagi staf dalam melaksanakan tugasnya sehingga
tidak terjadi kesimpangsiuran karena ketidakjelasan. Beberapa prosedur kerja yang
telah ditetapkan termuat dalam lampiran Buku Pedoman kerja ini, diantaranya
meliputi :
a. Protap Orientasi Tenaga Medis Baru di RS
b. Protap Pengaturan tugas Staf Medis Fungsional
c. Protap Penyampaian informasi kepada Staf Medis Fungsional
d. Protap Penanganan / penyelesaian masalah mutu pelayanan medis
e. Protap Rapat Komite Rekam Medis

 
BAB VIII
PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Pengembangan staf dan program pendidikan Komite rekam medis didasarkan pada
pengembangan unit kerja yang telah direncanakan sebelumnya agar dapat lebih
berdaya guna, berhasil guna dan terjangkau.
1. Pengembangan Staf Pengembangan anggota komite rekam medis diarahkan untuk
mendukung terlaksananya program-program di RS
Tahap Pertama :
a.    Pemahaman anggota terhadap pedoman pelaksanaan administrasi dan manajemen
komite rekam medis serta prosedur kerja yang telah ditetapkan
b.    Pembudayaan cara kerja anggota panitia yang selalu konsisten dengan prosedur
kerja yang telah dibakukan.
c.    Pembekalan kepada anggota mengenai seluk belu mutu pelayanan rekam medis

Tahap Kedua :
Pembekalan kepada anggota Komite rekam medis tentang proses dan mekanisme mutu
pelayanan medis dengan pedoman, sehingga anggota paham dan dapat memberikan
informasi kepada yang membutuhkan.

2. Pendidikan Staf
Pendidikan staf diarahkan pada upaya pembekalan anggota komite rekam medis agar
mampu melaksanakan tugasnya dengan maksimal sesuai hak dan kewenangannya
sehingga fungsi komite rekam medis dapat maksimal. Program pendidikan ini diberikan
kepada seluruh staf secara terbuka, sepanjang memenuhi persyaratan dan kriteria
yang ditentukan.

Langkah-langkah kegiatan program pendidikan staf ini disusun sesuai kesempatan dan
kemampuan yang ada, diuraikan sebagai berikut :
a. Kegiatan Prioritas Pertama :
Studi kepustakaan dengan cara mempelajari buku-buku pedoman tentang mutu
pelayanan medis, Buku Pedoman Pelaksanaan Administrasi dan Manajemen Komite
Rekam Medis RS dan Prosedur kerja yang telah ditetapkan
b. Kegiatan Prioritas Kedua :
1)    Studi banding ke rumah sakit lain yang lebih baik dalam hal pengelolaan mutu
pelayanan rekam medis
2)    Mengikuti kursus, kegiatan ilmiah yang berkaitan dengan mutu pelayanan rekam
medis pada setiap ada kesempatan.
 
BAB IX
EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Mutu Komite Rekam Medis di RS ditentukan oleh keberhasilan tim Komite Rekam Medis
ini dalam upaya mengemban misinya, yaitu memantau pelayanan medis di rumah
sakit.
1. Kriteria Evaluasi
a. Aspek Masukan :
Tersedianya buku Pedoman Pelaksanaan Administrasi dan Manajemen Komite Rekam
Medis dan Prosedur Kerjanya.
b. Aspek Proses :
Dilaksanakan rencana kerja kegiatan mutu pelayanan rekam medis sesuai dengan
perencanaan, antara lain :
1)    Pelaksanaan mutu pelayanan rekam medis RS
2)    Peningkatan mutu pelayanan rekam medis
c. Aspek Keluaran :
Terjaminnya hasil mutu pelayanan rekam medis yang lengkap dan obyektif

2. Bentuk Kegiatan
Evaluasi Pengelolaan mutu pelayanan rekam medis yang dilaksanakan oleh komite
rekam medis RS melalui berbagai cara pendekatan yang ada,
antara lain :
– Laporan kegiatan bulanan dari panitia
– Laporan tahunan dari komite rekam medis
BAB X
PENUTUP

Buku Pedoman Administrasi dan Manajemen Komite Rekam Medis Rumah Sakit ini
dibuat simpel terdiri dari 7 bab menyesuaikan dengan 7 standar ketentuan manajemen
akreditasi agar buku ini mudah dibaca dan dipahami bagi kalangan tenaga staf
fungsional di RS.

Pedoman ini bersifat dinamis dan sewaktu – waktu dapat dilakukan perubahan sesuai
dengan perkembangan dan perubahan untuk perbaikan penyelenggaraan kinerja ke
Komite yang akan datang.

Buku pedoman ini dilampiri dengan : Uraian Tugas Anggota Komite Rekam Medis,
Prosedur Kerja, dan Lembar Evaluasi Pemantauan kelengkapan isi rekam medis,
ketepatan pengembalian, Penyimpanan dan Pengambilan kembali, serta lembar
monitoring rekam medis.