Kompetensi Perekam Medis Mirm 8.2

KOMPETENSI PEREKAM
MEDIK
MATERI
KOMPETENSI PEREKAM MEDIS
Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan
peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku (ICD-10 Volume 2),
Mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistim
pengelolaan, penyimpanan data pelaporan untuk kebutuhan analisis
sebab tunggal penyakit yang dikembangkan, Mengklasifikasikan data
kode diagnosis yang akurat bagi kepentingan informasi morbiditas dan
sistem pelaporan morbiditas yang diharuskan, Menyajikan informasi
morbiditas dengan akurat dan tepat waktu bagi kepentingan monitoring
KLB epidemiologi dan lainnya, Mengelola indeks penyakit dan tindakan
guna kepentingan laporan medis dan statistik serta permintaan
informasi pasien secara cepat dan terperinci.
Menjamin validitas data untuk registrasi penyakit, Mengembangkan dan
mengimplementasikan petunjuk standar koding dan pendokumentasian.
Aspek Hukum Dan Etika Profesi
Deskripsi Kompetensi: Perekam Medis mampu melakukan tugas dalam

memberikan pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan yang
bermutu tinggi dengan memperhatikan perundangan dan etika profesi
yang berlaku.
Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan
Deskripsi Kompetensi: Perekam Medis mampu mengelola rekam medis

dan informasi kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan medis,
administrasi dan kebutuhan informasi kesehatan sebagai bahan
pengambilan keputusan di bidang kesehatan.
Menjaga Mutu Rekam Medis
Deskripsi Kompetensi: Perekam Medis mampu merencanakan,

melaksanakan, mengevaluasi dan menilai mutu rekam medis.
Statistik Kesehatan
Deskripsi Kompetensi: Perekam Medis mampu menggunakan statistik

kesehatan untuk menghasilkan informasi dan perkiraan (forcasting)
yang bermutu sebagai dasar perencanaan dan pengambilan keputusan
di bidang pelayanan kesehatan.
Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan/ Rekam Medis
Deskripsi Kompetensi: Perekam Medis mampu mengelola unit kerja

yang berhubungan dengan perencanaan, pengorganisasian, penataan
dan pengontrolan unit kerja manajemen informasi kesehatan (MIK) /
rekam medis (RM) di instalansi pelayanan kesehatan.
Kemitraan Profesi
Deskripsi Kompetensi : Perekam Medis mampu berkolaborasi inter dan

intra profesi yang terkait dalam pelayanan kesehatan
Melaksanakan komunikasi efektif dengan semua tingkatan, Mengikuti
berbagai kegiatan sosialisasi antar profesi kesehatan, non kesehatan
dan antar organisasi yang berkaitan dengan profesi, Memberikan
informasi database MIK dengan efisien dan efektif, Mengidentifikasi
kebutuhan informasi bagi pelanggan baik internal & ekternal,
Melaksanakan komunikasi dengan teknologi mutakhir (internet, e-mail,
fax, dll), Melaksanakan negosiasi dan advokasi tentang pelayanan
MIK/rekam medis, Memberikan konsultasi dalam pengelolaan informasi
kesehatan sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya, Menjalin
kerjasama dengan Bagian Sistem Informasi RS dalam pengembangan
teknologi baru
KODE ETIK
Bahwa memajukan kesejahteraan umum adalah salah satu tujuan

nasional yang ingin diwujudkan oleh bangsa Indonesia. Kesehatan
merupakan salah satu wujud dari kesejahteraan nasional dan
mempunyai andil yang besar dalam pembangunan sumber daya
manusia berkualitas yang dapat mendukung kelangsungan kehidupan
bangsa dan terwujudnya cita-cita nasional yaitu masyarakat adil dan
makmur berdasarkan Pancasila dan UUD 1945.
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan merupakan aspek penting untuk

mendukung keberhasilan pembangunan kesehatan. Oleh karena itu
pengembangan sistem dan penerapannya didukung oleh tenaga profesi
yang berkualitas. Karena Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
menyangkut kepentingan kerahasiaan pribadi pasien dan rahasia
jabatan, maka Perekam Medis merasa perlu untuk merumuskan
pedoman sikap dan perilaku profesi, baik anggota Perhimpunan
Profesional Perekam Medis Indonesia (PORMIKI) maupun Perekam Medis
lainnya dalam mempertanggungjawabkan segala tindakan profesinya,
baik kepada profesi, pasien maupun masyarakat luas.
Pedoman sikap dan perilaku Perekam Medis ini dirumuskan dalam

rangka meningkatkan daya guna dan hasil gunapartisipasi kelompok
Perekam Medis dalam pembangunan nasional khususnya pembangunan
kesehatan. Maka berdasarkan pemikiran di atas, Kongres I PORMIKI
menyepakati Kode Etik Perekam Medis sebagai berikut:
Kewajiban Umum
1. Di dalam melaksanakan tugas profesi, tiap Perekam Medis selalu

bertindak demi kehormatan diri, profesi dan organisasi PORMIKi
2.
Perekam Medis selalu menjalankan tugas berdasarkan standar
profesi tertinggi.
3.
Perekam Medis lebih mengutamakan pelayanan daripada
kepentingan pribadi dan selalu berusaha memberikan pelayanan
yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan yang
bermutu.
4.
Perekam Medis wajib menyimpan dan menjaga data rekam medis
serta informasi yang terkandung di dalamnya sesuai dengan
ketentuan prosedur manajemen, ketetapan pimpinan institusi dan
peraturan perundangan yang berlaku.
5.
Perekam Medis selalu menjunjung tinggi doktrin kerahasiaan dan
hak atas informasi pasien yang terkait dengan identitas individu
atau sosial.
6.
Perekam Medis wajib melaksanakan tugas yang dipercaya
pimpinan kepadanya dengan penuh tanggungjawab, teliti dan
akurat.
Perbuatan/ tindakan yang bertentangan dengan kode etik :
1. Menerima ajakan kerjasama seseorang / orang untuk melakukan

pekerjaan yang menyimpang dari standar profesi yang berlaku.
2.
Menyebarluaskan informasi yang terkandung dalam rekam medis
yang dapat merusak citra Perekam Medis.
3.
Menerima imbalan jasa dalam bentuk apapun atas tindakan no.1
dan 2.
Peningkatan Pengetahuan Dan Kemampuan
Peningkatan pengetahuan dan kemampuan profesional, baik anggota

maupun organisasi dituntut untuk meningkatkan pengetahuan,
kemampuan profesi melalui penerapan ilmu dan teknologi yang
berkaitan dengan perkembangan di bidang Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan.
Kewajiban Terhadap Profesi
1. Perekam Medis wajib mencegah terjadinya tindakan yang

menyimpang dari Kode Etik Profesi.
2.
Perekam Medis wajib meningkatkan mutu rekam medis dan
informasi kesehatan.
3.
Perekam Medis wajib berpartisipasi aktif dan berupaya
mengembangkan serta meningkatkan citra profesi.
4.
Perekam Medis wajib menghormati dan mentaati peraturan dan
kebijakan organisasi profesi
Kewajiban Terhadap Diri Sendiri
1. Perekam Medis wajib menjaga kesehatan dirinya agar dapat

bekerja dengan baik.
2.
Perekam Medis wajib meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan sesuai dengan
perkembangan IPTEK yang ada
DASAR HUKUM PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
Landasan hukum yang mendasari penyelenggaraan rekam medis di

Indonesia:
a. UU Kesehatan No. 23 tahun 1992 pada pasal 53,
disebutkan bahwa setiap tenaga kesehatan berhak memperoleh
perlindungan hukum dalam
melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya, untuk itu maka setiap
tenaga kesehatan dalam
melakukan tugasnya berkewajiban untuk memenuhi standar profesi dan
menghormati hak
pasien. Yang dimaksud standar profesi adalah pedoman yang harus
dipergunakan sebagai
petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik (ayat: 2). Standar
profesi ini dibuat oleh
organisasi profesi dan disyahkan oleh pemerintah. Sedangkan tenaga
kesehatan yaitu tenaga
yang berhadapan dengan pasien seperti dokter dan perawat. Yang
dimaksud dengan hak
pasien antara lain ialah hak terhadap informasi, hak untuk memberikan
persetujuan, hak atas
rahasia kedokteran dan hak atas pendapat kedua (second opinion).
b. Keputusan Menteri Kesehatan no.034/Birhup/1972 tentang

Perencanaan dan Pemeliharaan
Rumah Sakit
disebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya Rencana Induk
yang baik, maka setiap
rumah sakit diwajibkan :
(a) mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date (terkini) dan
(b) membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan
yang telah ditetapkan.
c. Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII tahun 1989 tentang Rekam
Medis/Medical Records.
dalam peraturan tersebut telah ditetapkan pasal demi pasal yang
mengatur penyelenggaraan
rekam medis (baca lampiran).
d. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 tahun

1991 tentang
penyelenggaraan rekam medik.
Surat keputusan ini menjelaskan rincian penyelenggaraan rekam medis
di rumah sakit (baca
lampiran).
e. PP No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.

Peraturan Pemerintah ini
mengatur kewajiban menyimpan kerahasiaan ini rekam medis (baca
lampiran).
f. Permenkes No. 585 tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.

Peraturan ini mengatur keharusan meminta persetujuan pasien
terhadap tindakan medis yang
akan diterimanya dengan memberi penjelasan secara lengkap terhadap
akibat dan risiko yang
ditimbulkannnya (baca lampiran).
g. SE Dirrektorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160

tentang Petunjuk Teknis
Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam
Medis.
Surat edaran ini mengatur tata cara pengabadian dan pemusnahan
rekam medis (baca
lampiran).
Kewajiban membuat rekam medis
Kewajiban tenaga kesehatan terhadap pembuatan rekam medis lebih
lanjut dirinci dalam
Peraturan Pemerintah No. 32/1996 tentang Tenaga Kesehatan yaitu bagi
tenaga kesehatan jenis tertentu dalam melaksanakan tugas profesi
berkewajiban untuk :
Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis
1. menghormati hak pasien,
2. menjaga kerahasiaan identitas dan data kesehatan pribadi pasien,
3. memberikan informasi yang berkaitan dengan kondisi dan tindakan
yang akan dilakukan,
4. meminta persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan, dan
5. membuat dan memelihara rekam medis. Tenaga yang berhak dan
berkewajiban membuat
rekam medis di rumah sakit yaitu:

a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis
yang bekerja dirumah sakit atau Puskesmas tersebut.
b. Dokter tamu pada rumah sakit atau Puskesmas tersebut.
c. Residens (mahasiswa kedokteran, peserta program pendidikan dokter

spesialis) yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
d. Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non keperawatan yang

langsung terlibat di dalam pelayanan-pelayanan kepada pasien di rumah
sakit meliputi antara lain:
perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesia,
piñata rontgen, rehabilitasi medik dan sebagainya.
e. Dalam hal dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi

kedokteran dalam bentuk tindakan atau konsultasi kepada pasien, yang
membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur
Rumah Sakit.
Tanggung jawab perekam medis dalam penyelenggaraan rekam medis
meliputi :
1). Pencatatan identitas pasien ke dalam form Kartu Identitas Berobat
(KIB), Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) dan formulir rekam medis;
2). Pencatatan register pendaftaran yaitu catatan tentang pendaftaran
pasien baru dan lama yang datang berobat di tempat pendaftaran rawat
jalan (TPPRJ) dan tempat pendaftaran rawat inap.
3). Pencatatan register pelayanan yaitu catatan tentang pendafatan
pasien yang melakukan pelayanan di setiap unit pelayanan (unit rawat
jalan, unit gawat darurat, unit rawat inap dan pemeriksaan penunjang);
4). Penyediaan dokumen rekam medis (DRM) baru atau lama utk
keperluan pelayanan pasien, penilitian dan lain lain;
5). Evaluasi konsistensi dan penelitian kelengkapan isi DRM;
6). Pemberian kode penyakit, operasi dan kematian yaitu memberikan
kode penyakit, operasi dan kematian berdasarkan International
Classification of Desease and Health Problem revisi 10 (ICD – 10) dan
ICOPIM;
7). Pengindeksan penyakit, operasi, kematian dan dokter yaitu suatu
indeks dalam bentuk daftar penyakit, operasi, kematian dan dokter yang
dapat digunakan sebagai petunjuk untuk menemukan kembali
informasi penyakit, operasi, kematian dan dokter;
8). Penyimpanan, perlindungan dan penjagaaan atas kerahasiaan isi
DRM;
9. Meretensi, mengabadikan dan memusnahkan DRM;
10. Pembuatan abstrak rekam medis;
11. Pembuatan laporan/informasi data rekam medis dan statistik rumah
sakit;
12. Analisis dan pelaporan data rekam medis;
13. Analisis kuantitatif, kualitatif dan statistik.
14. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Menurut Permenkes no. 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical
Records, disebutkan bahwa :
Pasal 2: Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan
rawat jalan maupun rawat nginap wajib membuat rekam medis. Sarana
pelayanan kesehatan yang dimaksud disini adalah organisasi pelayanan
kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien secara langsung
atau individual (aspek pelayanan klinis), yaitu rumah-sakit umum,
rumah-sakit khusus, rumah-sakit ibu dan anak rumah-sakit bersalin,
rumah bersalin, Puskesmas, Balai Pengobatan, Balai Kesehatan Ibu dan
Anak.
Pasal 3: Rekam medis sebagaimana dimaksud pasal 2 dibuat oleh

dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan
langsung kepada pasien. Tenaga kesehatan yang dimaksud disini adalah
tenaga kesehatan yang memiliki kemampuan dan kewenangan
melayani pasien secara langsung. Kemampuan ditunjukkan dengan
adanya pengakuan akademik, sedangkan kewenangan ditunjukkan olah
adanya surat penugasan, surat keputusan dari pejabat yang berwenang.
Pasal 4: Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya

setelah pasien menerima pelayanan (lihat isi rekam medis).
Pasal 5: Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama

dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
Hal ini dimaksudkan untuk pertanggungjawaban terhadap pelayanan
yang bersangkutan, sehingga bila akan dilakukan evaluasi pelayanan
tampak jelas siapa yang bertanggungjawab.
Pasal 6: Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang
salah dan diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan. Penghapusan
tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
Pasal 7: Lama penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untuk

jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat. Lama penyimpanan rekam medis yang berkaitan dengan hal-
hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan tersendiri.
Pasal 8: Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pasal 7 dilampaui,

rekam medis dapat dimusnahkan.
Pasal 9: Rekam medis harus disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Penyimpanan rekam medis

Penyimpanan rekam medis dilakukan dengan cara sentralisasi dan
desentralisasi. Yang dimaksud sentralisasi adalah penyimpanan rekam
medis dipusatkan di satu folder/unit rekam medis/medical record.Yang
dimaksud desentralisasi adalah penyimpanan rekam medis di masing-
masing unit pelayanan. Rumah sakit yang belum mampu melakukan
penyimpanan rekam medis dengan sistem sentralisasi, dapat
menggunakan sistem desentralisasi.
1. Rekam medis rumah sakit disimpan sekurang-kurangnya 5 Tahun,
dihitung dari tanggal terakhir berobat.
2. Dalam hal rekam medis yang berkaitan dengan kasus-kasus tertentu
dapat disimpan lebih dari 5 Tahun.
3. Penyimpanan rekam medis dapat dilakukan sesuai dengan
perkembangan teknologi penyimpanan, antara lain dengan mikrofilm.
Tata cara memusnahkan rekam medis :

1. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit.
2. Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang
pemusnahan rekam medis dan menunjuk Tim Pemusnah Rekam Medis.
3. Tim Pemusnah Rekam Medis melaksanakan pemusnahan dan
membuat Berita Acara Pemusnahan yang disyahkan Direktur Rumah
Sakit.
4. Berita Acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dengan tembusan
kepada Direktur Jenderal Pelayanan Medik.
Kepemilikan dan pemanfaatan

Records, kepemilikan dan pemanfaatan rekam medis, disebutkan
bahwa:
Pasal 10: Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. Isi
rekam medis milik pasien.
Pasal 11: Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga

kerahasiaannya.
Pasal 12: Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh
dokter yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien. Pimpinan
sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa
izin pasien berdasarkan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Pasal 13: Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab

atas: hilangnya, rusaknya, atau pemalsuan rekam medis dan
penggunaan oleh orang/badan yang tidak berhak.
Pasal 14: Rekam medis dapat dipakai sebagai: (a) dasar pemeliharaan
kesehatan dan pengobatan pasien, (b) bahan pembuktian dalam perkara
hukum, (c) bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan, (d) dasar
pembayaran biaya pelayanan kesehatan, (e) bahan untuk menyiapkan
statistik kesehatan.
Berkas rekam medis adalah milik rumah sakit, artinya Direktur rumah
sakit bertanggung jawab atas : hilangnya, rusaknya atau pemalsuan
rekam medis; penggunaan oleh Badan/orang yang tidak berhak. Isi
rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya.
Untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan-ketentuan
sebagai berikut :
1. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang
penyimpanan berkas rekam medis.
2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk
badan-badan atau perorangan, kecuali yang telah ditetapkan oleh
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Selama penderita dirawat, rekam medis menjadi tanggung jawab
perawat ruangan dan menjaga kerahasiaannya.
Peminjaman rekam medis

Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset,
dan lain-lain oleh seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya sebaiknya
dikerjakan di kantor rekam medis. Mahasiswa kedokteran dapat
meminjam rekam medis jika dapat menunjukkan surat pengantar
dari dokter ruangan.

Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit/institusi
lain, berkas rekam medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup
diberikan resume akhir pelayanan. Rekam medis dapat dipakai sebagai:
1. Sumber informasi medis dari pasien yang berobat ke rumah sakit
yang berguna untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan
pasien.
2. Alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokter
dengan paramedic dalam usaha memberikan pelayanan, pengobatan
dan perawatan.
3. Bukti tertulis (documentary evidence) tentang pelayanan yang telah
diberikan oleh rumah sakit dan keperluan lain.
4. Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang
diberikan oleh rumah sakit.
5. Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter tenaga
kesehatan lainnya di rumah sakit.
6. Untuk penelitian dan pendidikan.
7. Untuk perencanaan dan pemanfaatan sumber daya.
8. Untuk keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis.
Isi rekam medis

Records, isi rekam medis adalah milik pasien.
Pasal 15: Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat
sekurang-kurangnya memuat: identitas, anamnese, diagnosis, dan
tindakan/pengobatan.
Pasal 16: Isi rekam medis untuk pasien rawat nginap sekurang-
kurangnya memuat : (a) identitas pasien, (b) anamnesa, (c) riwayat
penyakit, (d) hasil pemeriksaan laboratorik, (e) diagnosis, (f) persetujuan
tindakan medik, (g) tindakan/pengobatan, (h) cacatan perawat, (i)
catatan observasi klinis dan hasil pengobatan dan (j) resume akhir dan
evaluasi pengobatan.
Ketentuan tentang kelengkapan isi rekam medis yaitu
a). Ketentuan umum
1. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 2×24 jam harus ditulis dalam
lembaran (formulir) rekam medis.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter yang membimbingnya.
4. Pencatatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

b). Kelengkapan isi rekam medis.
Dokumen rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan pasien gawat
darurat, minimal memuat informasi pasien tentang :
1. Identitas pasien.
2. Anamnesis : yang berisi keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat
penyakit yang pernah diderita dan riwayat keluarga tentang penyakit
yang mungkin diturunkan/kontak.
3. Pemeriksaan yang meliputi pemeriksakaan fisik, laboratorium dan
khusus lainnya.
4. Diagnosis yang meliputi diagnosis awal/masuk/kerja, diferensial
diagnosis, diagnosis utama, diagnosis komplikasi dan diagnosis lainnya.
5. Pengobatan/tindakan.
6. Persetujuan tindakan/pengobatan.
7. Catatan konsultasi.
8. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain.
9. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.
10. Resume akhir dan evaluasi pengobatan.
11. Pengorganisasian.
Records,
pengorganisasian dalam penyelenggaraan rekam medis berikut ini.
Pasal 17: Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan
tatakerja organisasi sarana pelayanan kesehatan.
Pasal 18: Pimpinan sarana pelayanan kesehatan wajib melakukan
penbinaan terhadap petugas rekam medis untuk mrningkatkan
keterampilan.
Pasal 19: Pengawasan terhadap penyelenggaraan rekam medis

dilakukan oleh Direktur Jenderal.
Dalam penyelenggaran rekam medis di rumah sakit, terdapat kegiatan-
kegiatan sebagai berikut
1. Penerimaan pasien.
2. Pencatatan.
3. Pengelolaan data medis.
4. Penyimpanan rekam medis.
5. Pengambilan kembali rekam medis (retrival).
6. Pembinaan dan pengawasan.
Kewajiban Direktur RS
1. Melakukan pembinan terhadap petugas yang berkaitan dengan rekam
medis serta pengetahuan dan keterampilan mereka.
2. Membuat prosedur kerja tetap penyelenggaraan rekam medis di
rumah sakit masing-masing.
3. Di dalam melakukan pembinaan dan pengawasan Direktur Rumah
Sakit dapat membentuk dan atau dibantu Komite Rekam Medis.

Sanksi, menurut Permenkes no. 749a tahun 1989 tentang Rekam
Medis/Medical Records, pada pasal 20 disebutkan bahwa pelanggaran
terhadap ketentuan-ketentuan dalam peraturan ini dapat dikenakan
sanksi administratif dimulai dari teguran lisan sampai pencabutan izin.
Pelepasan informasi data rekam medis
Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset,
dan lain-lain oleh seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya sebaiknya
dikerjakan di kantor rekam medis. Mahasiswa kedokteran dapat
meminjam rekam medis jika dapat menunjukkan surat pengantar dari
dokter ruangan. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di
rumah sakit/institusi lain, berkas rekam medis tidak boleh dikirimkan,
akan tetapi cukup diberikan resume akhir pelayanan. Penyampaian
informasi rekam medis kepada orang atau badan yang diberi kuasa
pasien, misalnya pihak asuransi yang menanggung biaya pengobatan,
dipelukan surat kuasa pasien atau yang bertanggungjawab terhadap
pasien tersebut (bila pasien tak kuasa membuat surat kuasa). Surat
kuasa ini dapat disediakan oleh sarana kesehatan atau rumahsakit yang
bersangkutan. Selanjutnya pemegang kuasa harus menunjukkan
identitas diri dan kemudian harus memperoleh ijin dari pimpinan
sarana kesehatan setelah disetujui oleh komite medis dan rekam medis.
Untuk data sosial boleh disampaikan tanpa perlu memperoleh ijin
pimpinaan sarana kesehatan. Apabila diperlukan untuk pengadilan,
maka bukti pelayanan yang terrekam dan tercatat dalam formulir rekam
medis harus dianggap sebagai dokumen resmi kegiatan pemberi
pelayanan yang dapat dipertanggung jawabkan kebenaran isinya.
Pimpinan sarana kesehatan dapat memberikan salinan rekam medisnya
atas pemintaan pengadilan. Bila diminta aslinya harus ada permintaan
secara tertulis dan pada saat diserahkan harus ada tanda terima dari
pengadilan pada setiap lembar rekam medis yang diserahkan dengan
tanda bukti penerimaan. Bila dijumpai keraguan terhadap isi DRM
pengadilan dapat memerintahkan saksi ahli untuk menanyakan arti dan
maksud yang terkandung di dalammya.
Informed consent
Khusus mengenai tindakan medis atau informed consent yang diatur
dalam Permenkes No. 585 tahun 1989 tentang Persetujan Tindakan
Medis, disebutkan bahwa persetujan tindakan medis yang diberikan
pasien atau keluarganya diberikan secara tertulis, lisan atau tindakan
isyarat bila telah memperoleh informasi tentang tindakan medis yang
akan diterimanya. Informasi tersebut meliputi (a) diagnosis dan alasan
tindakan yang akan dilakukan, (b) kemungkinan yang terjadi apabila
tindakan tersebut tak dilakukan, (c) kemungkinan yang terjadi apabila
tindakan tersebut dilakukan, (d) prognosis penyakitnya, dan (e)
pengobatan dan cara pengobatannya.
ICD 10 … apakah itu,,….?????
International Statistical Classification of Disease and Related Health

Problem Tenth Revision (ICD-10)
1. Pengertian ICD-10
ICD-10 adalah klasifikasi statistik, yang berarti bahwa hal itu berisi
nomor-nomor terbatas dari kategori kode eksklusif yang
menggambarkan seluruh konsep penyakit.
2. Struktur Dasar ICD-10
ICD-10 adalah suatu klasifikasi yang berarti data epidemiologi dan data
statistik dikelompokkan sebagai berikut:
a. Penyakit epidemik
b. Penyakit individual dan umum
c. Penyakit spesifik daerah tertentu
d. Penyakit pertumbuhan
e. Cedera
ICD-10 terdiri dari 3 jilid yaitu:
a. Jilid 1 adalah daftar tabulasi, yang berupa daftar alfanumerik dari
penyakit dan kelompok penyakit, beserta catatan “inclusion” dan
“exclusion” dan beberapa cara pemberian kode.
b. Jilid 2 berisi:
1) Pengenalan dan petunjuk bagaimana menggunakan jilid 1 dan 3
2) Petunjuk membuat sertifikat dan aturan-aturan kode mortalitas
3) Petunjuk mencatat dan mengkode kode morbiditas
c. Jilid 3 adalah Indeks abjad dari penyakit dan kondisi yang terdapat
pada daftar tabulasi.
ICD-10 berisi 21 bab, setiap bab ditandai dengan angka-angka Romawi
terbagi dalam:
Bab I – XVII : Penyakit dan morbiditas
Bab XVIII : Gejala, tanda, penemuan abnormal klinis dan laboratoris
Bab XIX : Perlukaan, keracunan, keadaan lain yang disebabkan oleh
faktor luar (external)
Bab XX : Faktor luar dari morbiditas dan mortalitas
Bab XXI : Faktor-faktor yang mempengaruhi pelayanan kesehatan dan
alasan kontak dengan pelayanan kesehatan
Struktur ICD-10 yaitu karakter pertama dari kode adalah karakter abjad
yang diikuti oleh 2, 3 atau 4 karakter angka. Struktur dengan 3 kategori
karakter adalah :
Karakter pertama Diikuti 2 angka

A s/d Z
Gambar 2.1.1 Struktur ICD-10
Kebanyakan tiga karakter dibagi lagi dalam sub kategori untuk
memudahkan kode dari penyakit lebih spesifik.
Karakter pertama Diikuti 2 angka Titik Terakhir angka lain

A s/d Z
Gambar 2.1.2 Struktur ICD-10
3. Konvensi Makna Tanda Baca dan Singkatan pada ICD-10
Daftar tabulasi ICD-10 (jilid 1) membuat penggunaan singkatan
tertentu, memberi tanda baca, simbol dan istilah yang harus dimengerti
dengan jelas. Hal ini merujuk ke pemberian kode konvensi.
a. Istilah “inclusion” (termasuk)

Dalam pokok bahasan pada tiga atau empat karakter seringkali
ditemukan sejumlah istilah diagnostik lain yang disebut sebagai
“inclusion term” (artinya, kira-kira: termasuk) dimaksudkan sebagai
tambahan diagnostik yang dapat diklasifikasikan kedalam kelompok
yang bersangkutan.
Istilah pada “inclusion” dapat juga dipakai untuk kondisi yang berbeda
atau sinonimnya (sesuai dengan catatan pada “inclusion”) yang bukan
subklasifikasi kelompok tersebut. Digunakan sebagai pedoman rubrik.
Contoh: A06 Amoebiasis includes infection due to Entamoeba hystolitica
b. Istilah “exclusion” (tak termasuk)

Beberapa pokok bahasan tertentu berisi kondisi yang didahului dengan
kata “exclusion”. Istilah ini menunjukkan kode di tempat lain, tidak di
dalam kategori ini. Kode yang benar adalah yang diberi tanda dalam
kurung yang mengikuti istilah itu. Contoh: A09 Diarrhoea and
gastroenteritis of presumed infectious origin Excludes due to bacterial,
protozoal, viral and other specified infectious agent ( A00 – A08)
c. Penjelasan kata istilah (Glossary)

Terdapat pada Bab V yaitu gangguan mental dan perilaku,
menggunakan penjelasan glossary untuk menunjukkan isi rubrik ini.
Hal ini digunakan karena terminologi gangguan mental sangat
bervariasi, terutama perbedaan diantara negara, dari nama yang sama
mungkin digunakan untuk menggambarkan kondisi yang agak berbeda.
Glossary tidak dipergunakan untuk penggunaan membuat kode
diagnosis, tetapi diperuntukkan sebagai petunjuk dokter klinik untuk
mengisi rubrik.
d. Kode rangkap: Sistem Dagger (sangkur) dan Asteris (bintang)

Sistem kode rangkap dari kombinasi kode melalui tambahan tanda
sangkur (†) dan tanda bintang (*) telah digunakan pada ICD-10. Jadi
membolehkan penjelasan kondisi dalam istilah yang mendasari
penyebab atau etiologi (†) dan manifestasi (*). Kode primer untuk
penyakit yang mendasari penyebab ditandai dengan tanda sangkur (†).
Kode untuk manifestasi ditandai dengan tanda bintang (*).
Prinsip dasar ICD adalah kode sangkur yaitu kode primer dan harus
selalu digunakan untuk kondisi tunggal. Kode bintang tidak pernah
digunakan sendirian. Ada 83 kategori tanda bintang dalam ICD-10 yang
mungkin digunakan dalam hubungannya dengan kode sangkur, tetapi
tidak digunakan sendirian. Kategori bintang terdapat pada permulaan
setiap bab, blok, dan rubrik yang sesuai.
e. Tanda kurung/ parentesis ( )

Tanda kurung digunakan dalam jilid 1 dalam empat cara:
1) Untuk menyertakan kata-kata tambahan, yang akan mengikuti istilah
diagnostik tanpa mempengaruhi angka kode yang dirujuk oleh kata di
luar kurung.
Contoh : G 11.1 Early – onset cerebellar attaxia
Friedrich’s attaxia (autosomal recessive)
2) Untuk menyertakan kode yang dimaksud dalam istilah “exclusion”
Contoh: A04 Other bacterial intestinal infection
Excludes: Foodborne intoxication, bacterial (A05.-)
3) Untuk menyertakan kode tiga karakter dari kategori dalam blok
tertentu
Contoh: Intestinal Infectious diseases (A00 – A09)
4) Untuk menyertakan kode sangkur dalam kategori bintang atau kode
bintang dalam istilah sangkur
Contoh: A02. 2 Localized salmonella infections
Salmonella: Arthritis (M01.3*)
f. Kurung besar / square brackets [ ]

Kurung besar digunakan:
1) Untuk menyertakan sinonim, kata-kata alternatif atau kalimat
penjelasan. Contoh : A07.1 Giardiasis [lambiasis]
2) Untuk merujuk pada catatan.Contoh: C21.8 Overlapping lesion of
rectum, anus and anal canal [lihat note 5 pada halaman 182 pada ICD-
10 Volume 1]
3) Untuk merujuk ke kelompok subdivisi karakter keempat yang
dinyatakan sebelumnya. Contoh : F10.- Mental and behavioral disorders
due to use of alcohol [lihat hal. 321-323 untuk subdivision pada ICD-10
Volume 1]
g. Titik dua/ colon (:)

Titik dua digunakan dalam daftar istilah inclusion dan exclusion, jika
kata yang mendahului tidak lengkap penetapan istilahnya dalam rubric.
Contoh: A06.8 Amoebic infection of other sites
Amoebic:
• Appendicitis
• Balantis† (N51. 2*)
h. Brace { }
Tanda kurung besar digunakan dalam istilah inclusion dan exclusion
untuk menunjukkan bahwa baik kata terdahulu maupun kata
sesudahnya adalah istilah lengkap. Sembarang istilah dibelakang tanda
kurung besar, seharusnya dikualifikasi oleh satu atau lebih istilah yang
mengikutinya.
Contoh : A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin
Catarrh, enteric or intestinal
• Colitis NOS
• Enteritis haemorrhagic
• Gastroenteritis septic
i. NOS (yang tak ditentukan)

NOS adalah singkatan dari “Not Otherwise Specified” artinya “tidak
dispesifikasikan” atau ”tidak dikualifikasikan” Pemberi kode sebaiknya
berhati-hati untuk memberi kode suatu istilah tidak dikualifikasikan
kalau informasi yang disediakan tidak begitu jelas. Contoh: A03.9
Shigellosis, unspecified Bacillary dysentery NOS
j. Not Elsewhere Classified

NEC adalah singkatan dari “Not Elsewhere Classified”
Apabila digunakan judul pada kategori tiga karakter, NEC merupakan
sebagai peringatan bahwa beberapa jenis tertentu dari kondisi yang
tercantum dalam rubrik tersebut, bisa saja tercantum pada klasifikasi
lain. Contoh : K73 Chronic hepatitis, not elsewhere classified
k. Pemakaian “and” dalam judul

Pada ICD-10 “dan” berarti “dan/atau”
Contoh: S49.9 Unspecified injury of shoulder and upper arm
Berarti cedera yang tak dispesifikasikan dari bahu atau cidera lengan
atas yang tak dispesifikasikan atau cidera yang tak dispesifikasikan dari
bahu dan lengan atas.
l. Titik strip/ point dash (.-)
Digunakan sebagai pengganti karakter keempat dari satu kategori, titik
strip (.-) menunjukkan pada pemberi kode bahwa ada satu karakter
keempat dan sebaiknya dicari dalam kategori yang cocok pada daftar
tabulasi. Contoh : A06 Amoebiasis
Excludes other protozoal intestinal diseases (A07.-)
4. Petunjuk Dasar Pengkodean
Sebelum melaksanakan pengkodean, pelaksana kode harus memahami
terlebih dahulu prinsip klasifikasi dan pengkodean serta pernah
mendapat latihan praktis. Berikut petunjuk sederhana dalam
pengkodean:
a. Identifikasi tipe pernyataan yang akan dikode dan buka volume 3
alfabetikal indeks (kamus) Bila pernyataan adalah penyakit atau cidera
atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I – XXI vol. 1, lihat section I
pada Index – vol. 3. Bila pernyataan adalah penyebab luar = external
cause dari cedera atau kejadian lain yang terdapat pada Bab XX – vol. 1,
lihat section II pada Index- vol. 3.
b. Lihat lead term. Untuk penyakit dan cidera : biasanya merupakan
kata benda untuk kondisi patologis. Walaupun begitu, beberapa kondisi
dikondisikan sebagai kata sifat (adjectives) atau eponym (menggunakan
nama penemu) yang terdapat dalam indeks sebagai lead term.
c. Baca seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul dibawah term.
d. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung ”( )” sesudah lead term
(kata tanda dalam kurung = modifier, itu tidak mempengaruhi nomor
kode). Istilah lainnya yang dibawah lead term (dengan tanda minus =
idem = indent) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-
kata diagnostik diperhitungkan).
e. Ikuti secara hati-hati setiap tunjuk silang (cross-references) dan lihat
”see” dan ”see also” yang terdapat dalam indeks.
f. Lihat tabulasi list ( vol. 1) untuk melihat nomor kode yang paling
tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada
posisi keempat yang berarti bahwa isian untuk kode keempat itu adalah
dalam volume 1 dan merupakan posisi karakter tambahan yang tidak
ada dalam indeks (volume 3)
g. Ikuti pedoman ”inclusion” atau ”exclusion” pada kode yang dipilih
atau dibagian bawah suatu bab (chapter), blok atau judul kategori.
h. Cantumkan kode yang dipilih.
(Depkes RI,1999)
SISTEM PENATAAN DOKUMEN REKAM MEDIK
A. Rekam Medis
Berdasarkan PERMENKES No.269/MeenKes/PER/III/2008 tentang

rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. UU no.7 tahun 1971
tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, dokumen rekam medis
dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaanya. Surat
Edaran Direktorat Jendral Pelayanan Medik no.HK.00.06.1.501160
tahun 1995 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir dasar rekam
medis dan pemusnahan berkas rekam medis di rumah sakit
B. Tujuan Dan Penataan Penyimpanan Dokumen rekam Medis
1. Tujuan penyimpanan dokumen rekam medis

1. Menjaga kerahasiaan dokumen rekam medis.
2. Mempunyai arti penting sehubungan dengan riwayat penyakit
seseorang guna menjaga kesinambungan.
3. Mempermudah pengambilan kembali dokumen rekam medis.
4. Mempermudah dan mempercepat penemuan kembali dokumen
rekam medis yang disimpan di dalam rak filing.
5. Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan
fisik, kimiawi maupun biologi.
Adapun syarat dokumen rekam medis yang dapat disimpan, Yaitu:
Apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam

medis telah terisi dengan lengkap dan dirakit sesuai protab. Sehingga
riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis.
2. Penataan penyimpanan dokumen rekam medis
1. Nomor rekam medis ditempatkan pada blok-blok berdasarkan blok

nomor tertentu untuk memudahkan penghafalan penempatan bolok
nomor tersebut.
2. Dalam pengambilan dokumen rekam medis membutuhkan tracer
(kartu petunjuk) sebagai petunjuk keberadaan dokumen rekam medis.
1) Nomor rekam medis yang akan diambil
2) Tanggal pegambilan
3) Unit/orang yang menggunakan
4) keperluan
C. Macam-Macam Cara Penyimpanan Dokumen Rekam Medis
1. Penyimpanan Sentralisasi
Yaitu suatu system penyimpanan berkas rekam medis seorang pasien

dalam satu kesatun folder/map baik dokumen rawat inap jalan,rawat
inap, maupun gawat darurat yang disimpan dalam satu folder, tempat,
rak penyimpanan.
Keuntungan:
1) Mengurangi terjadinya duplikasi pemeliharaan dan penyimpanan.
2) Mengurangi jumlah biaya untuk pengadaan peralatan dan

ruangan.
3) Tata kerja dan peralatan kegiatan pencatatan medis mudah di

standarisasi
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kerugian:
1) Petugas lebih sibuk karena haaru menangani URJ/URI.
2) Tempst penerimaan pasien harus buka 24 jam.
3) Jika UGD buka 24 jam makaruang filling juga harus buka 24 jam.
2. Penyimpanan Desentralisasi
Yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan dokumen

rekam medis antara rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat
terpisah dengan tempat, folder, rak penyimpanan.
Keuntungan:
1) Efisiensi waktu, sehingga pelayanan pasien lebih cepat.
2) Beban pekerja yang dilaksanakan lebih ringan.
Kerugian:
1) Terjadinya duplikasi dalam pembuatan dokumen rekam medis.
2) Tidak efisiensi biaya, penggadaan peralatan dan sarana.
Penerapan sistem penyimpanan secara sentralisasi lebih baik dari pada

disentralisasi, akan tetapi pelaksanaanya tergantung pada situasi dan
kondisi masing-masing rumah sakit antara lain:
1. Karena keterbatasan tenaga kerja yang terampil.

2. Sarana rumah sakit tidak mampu menyediakan ruang khusus.
3. Penyimpanan Satelit
Yaitu suatu sistem penyimpanan dimana dokumen rekam medis

disimpan diruang tertentu untuk pelayanan yang sifatnya berkelanjutan
diterapkan pada unit tertentu.
Keuntungan:
1) Informasi perawatan pasien berkesinambungan.
2) Memudahkan untuk mengambil dan mengendalikan dokumen

rekam medis.
Kerugian:
Tidak efisiensi biaya, tempat, pengadaan peralatan dan sarana.
D. Jenis-Jenis Sistem Penjajaran Dokumen Rekam Medis
1. System Penjajaran Straight Numerical Filling(SNF)
Yaitu suatu sistem penjajaran dokumen rekam medis dengan

mensejajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan
langsung nomor rekam medis pada rak penyimpanan.
Contoh: 20.20.10
20 = Sebagai angka primer menunjukan rak penyimpanan.
20 = Sebagai angka sekunder menunjukan urutan section.
10 = Sebagai angka tertier menunjukan urutan dokumen rekam medis.

2. Sistem Penjajaran Terminal Digit Filling (TDF)
Yaitu suatu sistem penajajaran dokumen rekam medis dengan

mensejajarkan folder rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam
medis pada 2 angka kelompok akhir.
Contoh: 33.40.32
33 = Sebagai angka tertier menunjukan urutan dokumen rekam medis.
40 = Sebagai angka sekunder menunjukan ueutan urutan section.
32 = sebagai angka primer menunjukan rak penyimpanan.
3. Sistem Penjajaran Midle Digit Filling(MDF)
Yaitu suatu sistem penjajaran dokumen rekam medis dengan

mensejajarkan folder dokumen rekam nedis berdasarkan urutan nomor
rekam medis pada2 angka kelompok tengah.
Contoh: 70.03.82
70 = Sebagai angka sekunder menunjukan urutan section.
03 = Sebagai angka primer menunjukan rak penyimpanan.
82 = Sebagai angka tertier menunjukan ueutan dokumen rekam medis.
E. Tujuan Dan Cara Retensi Arsip
Retensi yaitu suatu kegiatan pengurangan atau memisahkan arsip dari

rak penyimpanan dari dokumen aktif menjadi in aktif.
1. Tujuan Retensi Arsip:

1. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat rekam
medis baru.
3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis bila sewaktu–waktu dibutuhkan.
4. Menyelamatkan arsip yang bernilai tinggi.
5. Mengurangi arsip yang tidak bernilai.
6. Cara Retensi arsip:
1. Membuat Jadwal Retensi Arsip (JRA).
2. Mencari data rekam medis yang sudah melebihi masa aktif 5
tahun dari buku registrasi.
3. Merekap data rekam medis/nomor rekam medis tersebut untuk
mencari pada rak penyimpanan aktif.
4. Mengelompokan berkas rekam medis berdasarkan penggolongan
penyakit/tahun kunjungan.
5. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke in aktif.
6. Melaksanakan mikrofilmisasi berkas rekam medis in aktif sesuai
ketentuan berlaku.
7. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di mikrofilmisasi
dengan cara yang telah di tentukan.
F. Jadwal Retensi Arsip Dan Mikrofilmisasi Berkas Rekam Medis
1. JRA (Jadwal Retensi Arsip) berdasarkan Surat Edaran YanMed

No.HK.00.06.1.501160 tahun 1995.
Yaitu merupakan daftar yang berisikan sekuran-kurangnya jenis arsip

dan jangka waktu penyimpanan sesuai kegunaan. JRA (Jadwal Retensi
Arsip) disusun oleh komite medis dan unit rekam medis dengan
persetujuan direktur rumah sakit.
Daftar waktu penyimpanan in aktif:
1. Nomor rekam medis

2. Tahun jangka
3. Waktu penyimpanan
4. Keterangan
Sebelum melakukan retensi perlu disusun jadwal retensi, berdasarkan
surat edaran Dirjen Pelayanan Medik tentang pemusnahan rekam medis
Jadwal retensi tersebut sebagai berikut:
AKTIF IN AKTIF
No KELOMPOK
RJ RI RJ RI
UMUM
2
1 5 TH 5 TH 2 TH
TH
MATA
2
2 5 TH 10 TH 2 TH
TH
JIWA
5
3 10 TH 5 TH 5 TH
TH
ORTHOPEDI
2
4 10 TH 10 TH 2 TH
TH
KUSTA
5 15 TH 15 TH 2 TH 2
TH
KETERGANTUNGAN OBAT
2
6 15 TH 15 TH 2 TH
TH
JANTUNG
2
7 10 TH 10 TH 2 TH
TH
PARU
2
8 5 TH 10 TH 2 TH
TH
Keterangan: RJ=Rawat Jalan;RI=Rawat Inap
2. Mikrofilmisasi berkas rekam medis
Yaitu suatu proses merubah bentuk lembaran-lembaran rekam medis

menjadi bentuk Mikrofils.
Tujuan:
Melestarikan dokumen dalam bentuk mikro, sebelum dilakukan

pemusnahan.
Melestarikan dalam bentuk mikro, sebelum dilakukan pemusnahan.
Prosedur Mikrofilmisasi berkas rekam medis:
1. Penyusunan berkas rekam medis in aktif.

2. Penilaian atas rekam medis yang telah disusutkan.
3. Proses pencucian film.
4. Proses penjaketan(memasukan Mikrofils ke dalam jaket film.
5. Pemberian identitas pasien pada jaket Microfilm.
6. Penjajaran bentuk Microfilm dengan Terminal Digit Filling.
Adapun berkas rekam medis yang disimpan secara permanen antara

lain:
1. Lembar rekam medis 1.

2. Lembar resume keluar.
3. Lembar laporan operasi.
4. Lembar persetujuan/penolakan tindakan medis.
5. Formulir indeks dokter, penyakit, sebab kematian, operasi.
6. Formulir dengan kasus rudapaksaan, misalnya kasus pemerkosaan.
7. Formulir ketergantungan obat.
8. Lembar keterangan kematian yang akan mendapatkan sertifikat
kematian.
9. Visum et repertum.
10. Lembar yang sesuai kasus, antaranya:
1) Bayi tabung
2) Adopsi
3) Penganiayaan
1. Buku register.
2. KIUP.
G. Penilaian Nilai Guna Rekam Medis
Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian

terhadap formulir-formulir rekam medis yang maasih perlu diabadikan
atau sudah boleh dimusnahkan. Penilain guna dilaksanakan oleh
Direktur Rumah Sakit.
Tim pemusnah dokumen rekam medis mempunyai tugas membantu
Direktur Rumah Sakit dalam penyelenggaraan pemusnahan rekam
medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai peraturan yang berlaku.
Tim pemusnah dokumen rekam medis terdiri dari:
1. Direktur Rumah Sakit sebagai ketua

2. Kepala rekam medis sebagai sekertaris
3. Anggota lain(petugas filling dengan saksi-saksi yang di tunjuk oleh
Direktur Rumah Sakit
Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktif
1. Berkas rekam medis sering digunakan untuk pendidikan dan

penelitian
2. Mempunyai nilai guna:
1. Nilai Guna Primer Yaitu berkas rekam medis didasarkan pada
kegunaan berkas rekam medis bagi kepentingan rumah sakit
meliputi:
1) Nilai guna administrasi
2) Nilai guna hukum
3) Nilai guna keuangan
4) Nilai guna iptek
2. Nilai Guna Sekunder Yaitu nilai guna berkas rekam medis

didasarkan bagi kepentingan instansi di luar rumah sakit yaitu sebagai
bahan pertanggungjawaban nasional, meliputi:
1) Pembuktian
2) Sejarah
H. Pengabadian Dan Pemusnahan Rekam Medis
Tim pemusnah rekam medis setelah melakukan nilai guna berkas rekam
medis dari in aktif. Selanjutnya mengabadikan formulir rekam medis
yang harus diabadikan sesuai dengan nilai gunanya dan memusnahkan
formulir yang tidak memiliki nilai guna.
Antara lain dengan rangkaian kegiatan sebagai berikut:
1. Membuat daftar pertelaahan, yaitu suatu daftar telaah nilai guna

rekam medis dengan mengelompokan dokumen rekam medis
berdasarkan jenis penyakit (diagnosis) dan kepentingan khusus
(tertentu) sesuai dengan kasusnya dan kebijakan rumah sakit.
2. Membuat berita acara pemusnahan rekam medis pada saat
pemusnahan berlangsung yang telah di tanda tangani ketua dan
sekertaris. Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli di simpan
dirumah sakit, lembar ke dua di kirim kepada pemilik rumah sakit dan
lembar ke tiga dikirim ke dinas kesehatan setempat/ Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik.
3. Melaksanakan pemusnahan dengan cara:
1. Di bakar dengan menggunakan incinerator atau di bakar
2. Dicacah, di buat bubur
3. Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau
sudah tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih
dahulu membuat pernyataan diatas kertas bersegel yang di tanda
tangani oleh direktur rumah sakit..
SYSTEM IDENTIFIKASI PASIEN
Pengertian Sistem
Sistem merupakan kumpulan elemen-elemen atau unsur-unsur yang

saling terkait, saling tergantung, saling bekerjasama untuk mencapai
suatu tujuan sistem yang bersangkutan. Elemen-elemen tersebut
merupakan struktur yang membentuk sistem yang bersangkutan
melekukan kegiatan secara teratur sesuai metode yang ditentukan oleh
sistem yang bersangkutan untuk melakukan tujuan sistem. Kegiatan
yang secara teratur dan rutin itulah yang disebut prosedur.
Sistem Rekam Medik adalah suatu sistem yang mengorganisasikan

formulir, catatan dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa
untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen Rumah
Sakit guna memudahkan pengelolaan Rumah sakit dan sarana
pelayanan kesehatan lainnya.
Sistem Identifikasi Pasien Secara Alphabetical
Sistem identifikasi pasien secara Alphabetical atau penamaan adalah

sistem identifikasi kepada pasien untuk membedakan antara pasien
satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau mempermudah
dalam pemberian pelayanan kepada pasien.
Tujuan Sistem Identifikasi Pasien Secara Alphabetical

Untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk
membedakan antara pasien satu dengan yang lain, pasien baru dengan
pasien yang lama dan menghindari terjadinya mal praktik, sehingga
dalam memberikan pelayanan kepada seorang pasien dapat berjalan
dengan mudah dan lancar.
Macam–Macam Sistem Identifikasi Pasien Berdasarkan Alphabetical
Suatu sistem identifikasi pasien berdasarkan nama
a. Sistem Identifikasi Pasien Alphabetical Murni dari pasien secara

langsung. Penulisan nama pasien;
1. Nama diri (First Name)
2. Nama lengkap ( Surename )
Penulisan nama keluarga selalu dicantumkn terlebih dahulu, lalu diikuti

nama diri.
b. Sistem Identifikasi Pasien Alphabetical Fonetik.
Suatu sistem identifikasi pasien berdasarkan huruf ejaan, tulisan

berbeda tetapi lafal atau ejaan sama.
c. Sistem Identifikasi Pasien Alphabetical Soundex fonetik.
Suatu sistem identifikasi pasien berdasarkan lafal ejaan, tulisan sama

tetapi lafal atau ejaan berbeda.
Penggolongan Nama Pasien
Menulis Nama Orang Indonesia.
1) Nama Tunggal
Nama orang yang hanya terdiri dari satu kata, diindeks sebagaimana
nama itu disebut.
Contoh : Nama Diindeks
Paimo Paimo
Ponijan Ponijan
2) Nama Majemuk
Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu
ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis.
Alfi Hidayah Alfi Hidayah
Naylufar Daffa Naylufar Daffa
3) Nama keluarga
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang di

utamakan nama keluarganya.
Contoh: Nama Diindeks
Arief Sujatmiko Sujatmiko, Arief
4) Bukan nama keluarga
Di Indonesia nama keluarga belum di kenal begitu luas, banyak nama

orang Indonesia yang terdiri lebih dari satu atau dua kata, akan tetapi
nama itu nama sebenarnya, bukan nama keluarga.maka untuk nama
orang Indonesia yang lebih dari satu atau dua kata, kata terakhir di
jadikan kata tangkap utama, atau di anggap sebagai nama keluarga
Bima Anggara Anggara, Bima
Didik Sapto Sapto, Didik
5) Nama marga, suku, clan
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama marga, suku, dan klan
yang dinamakan nama marga suku, klan
Contoh : Nama Dindeks
Dony Sitompul Sitompul, Dony
Arman Simatupang Simatupang, Arman
6) Nama wanita yang menggunakan nama laki-laki
Banyak wanita Indonesia menggunakan nama laki-laki mungkin nama

ayahnya, nama suaminya atau mungkin namanya sendiri, bagi nama
wanita Indonesia yang menggunakan nama laki-laki diindeks dan di
tulis nama laki-laki dijadikan kata tangkap utama.
Alfi Arief Arief, Alfi
Daffa Arief Arief, daffa
7) Nama Permandian
Bagi orang Indonesia yang menggunakan nama permandian atau nama

baptis maka nama tersebut diindeks dan ditulis menurut nama terakhir.

Ignatius Arief Arief, Ignatius
8) Nama Gelar
Nama – nama yang diikuti dengan gelar – gelar. Penulisan gelar – gelar
tersebut ditempatkan dibelakang tanda kurung.
Nama Gelar dibedakan menjadi berikut :
a) Gelar Kesarjanaan
Drs. Suwarno Suwarno ( Drs)
Alfi, Ssi Alfi ( Ssi )
b) Gelar kepangkatan
Serda Suhardi Suhardi ( Serda )
Letkol Agus Agus ( Letkol )
c) Gelar keagamaan
Pendeta Yesaya Yesaya (Pendeta)
Haji Zainul Arifin Arifin, Zainul ( Haji)

d) Gelar kebangsawanan
K.G.P.H Prawiro Prawiro (K.G.P.H)
9) Nama Singkatan.
a) Nama Singkatan Yang Tidak Diketahui Kepanjangannya.
Nama yang diiringi atau didahului dengan singkatan tetapi tidak

diketahui kepanjangannya, yang diutamakan adalah nama lengkapnya.
A. Yulian Yulian, A.
A.R Setyowati setyowati, A.S.
b) Nama Singkatan Yang Diketahui Kepanjangannya.
Apabila nama didahului atau diiringi dengan nama singkatan, dan

singkatan itu diketahui kepanjangannya dan diindeks menurut yang
telah dibicarakan.
N.I. Khoiriyah Khoiriyah Naila Izzah
N. Saidah Saidah Naila
Menulis Nama orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya.
1) Nama Asli.
Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam, dan sejenisnya diindeks dan
ditulis sebagaimana mestinya.
Chia Lia Woo Chia Lia Woo
Wong Fei Hung Wong Fei Hung
2) Nama Orang Cina Yang Digabung Dengan Nama Orang Eropa.
Dalam kasus ini nama orang Cina lebih diutamakan baru menyusul
nama orang Eropa.
Andy Lau Lau, Andy
Menulis Nama Orang india, Jepang, Muang thai, dan Sejenisnya.
Dalam kaitan nama – nama orang India, Jepang, Muangthai, dan

sejenisnya kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks,
tanpa memperhatikan apakah kata akhir itu nama keluarga atau nama
clan.

Rajasing Nehru Nehru, Rajasing
Uciha Madara Madara, Uciha
Menulis Nama Orang Arab, Persia, Turki, dan Sejenisnya

Nama nama Orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya diindeks dan
ditulis berdasarkan ketentuan sebagai berikut :
1) Nama Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya yang diikuti nama

keluarga, nama kluarga dijadikan kata pengenal utama.
Sholeh Utsaimin Utsaimin, Sholeh
Alfiah Sungkar Sungkar, Afiah
2) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang menggunakan

kata-kata bin, binti, ibnu, maka bagian nama yang didahului oleh kata-
kata tersebut dijadikan sebagai kata pengenal utama.
Abdullah bin Baz Baz, Abdullah bin
Utsman bin Nashr Nashr, Utsman bin
3) Nama orang Arab, Persia,Turki dan sejenisnya, yang sesudah kata
bin, binti dan sebagainya terdapat dua nama atau lebih, maka nama
yang demikian Diindeks dan ditulis dengan menggunakan kata akhir
sebagai kata pengenal utama.
Amar bin Umar Ali Ali, Amar bin umar
4) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya, yang sesudah kata
bin diiringi dengan dua nama (kata) yang menggunakan kata
binjuga,maka nama yang demikian Diindeks dan ditulis seperti contoh
di bawah ini
Sa’ad bin Umar bin Mundzir Mundzir, Umar bin Sa’ad
Menulis Nama Orang Eropa, Amerika dan sejenisnya.
Nama – nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya diindeks dan ditulis
dengan mempergunakan ketentuan sebagai berikut :
1) Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya diindeks dan ditulis

berdasarkan nama keluarga, seperti contoh berikut :
Henry Dunant Dunnat, Henry
Eliana G. Jones Jones, Eliana F
2) Nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya yang mempunyai kata

sandang misalnya : Van, Van den, Van der, Von, da’, de, la, Diindeks
sebagai berikut :
Edwin van der Saar Saar, Edwin van der
James van den Bosch Bosch, James van den
C. Sistem Identifikasi Secara Numerical

Sistem Identifikasi secara numerical adalah suatu cara pemberian nomor
Rekam Medis kepada seorang pasien pada saat pasien tersebut
melakukan registrasi/ melakukan pendaftaran/ admisi sebagai bagian
dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan..
Tujuan identifikasi pasien secara numerical antara lain sebagai berikut:
1. Mempermudah pencarian kembali dokumen Rekam Medis yang berisi

informasi tentang data pasien dan riwayat penyakit pasien pada sarana
pelayanan kesehatan.
2. Untuk mempermudah pencarian Dokumen Rekam Medis yang telah
disimpan di filing.
3. Sebagai pedoman tata-cara penyimpanan (penjajaran) Dokumen
Rekam Medis
4. Mempermudah identifikasi pada saat pasien registrasi / pendaftaran.
5. Untuk menghindari terjadinya nomor ganda.
6. Memudahkan identifikasi kepemilikan berkas Rekam Medis pada
suatu penyimpanan apabila terjadi missfile atau salah simpan.
Macam-Macam Sistem Penomoran
Ada 4 macam sistem pemberian nomor Rekam Medis penderita masuk

(Admission Numbering system), yaitu:
1. Sistem Identifikasi Secara Seri (Serial Numbering Sistem)
Pemberian nomor secara seri atau yang dikenal dengan serial numbering

system adalah suatu sistem penomoran dimana setiap penderita yang
berkunjung selalu mendapatkan nomor Rekam Medis baru. Pada sistem
ini, KIB (Kartu Indeks Berobat) dan KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)
tidak diperlukan karena seorang pasien dapat memiliki lebih dari satu
KIB (Kartu Indeks Berobat) dan KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Bila
pasien datang berobat untuk kunjungan berikutnya petunjuk yang
digunakan yaitu buku register dengan cara menanyakan nama dan
tanggal terakhir pasien berobat.
Keuntungan identifikasi pasien secara seri adalah petugas mudah
mengerjakan pengisian data pasien dan pelayanan pendaftaran lebih
cepat. Sedangkan kerugiannya adalah sulit dan membutuhkan waktu
yang lama dalam mencari dokumen rekam medis dan informasi medis
menjadi tidak berkesinambungan.
1. Sistem Identifikasi Secara Unit (Unit Numbering System)
Pemberian nomor secara unit atau dikenal dengan unit numbering

system adalah suatu sistem dimana sistem ini memberikan satu nomor
rekam medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan
gawat darurat serta bayi baru lahir. Setiap pasien yang berkunjung
mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali pasien datang
kerumah sakit dan digunalan selamanya pada kunjunga berikutnya.
Keuntungan sistem secara unit adalah:
1. Informasi kllinis dapat berkesinambungan.

2. Semua rekam medis pasien hanya memiliki satu nomor dan
terkumpul dalam satu map / folder.
3. Menghilangkan kerepotan mencari rekam medis pasien yang terpisah
dalam sistem seri
Sedangkan kerugiannya adalah pelayanan pasien kunjungan ulang lebih

lama daripada dengan SNS (Serial Numerical System), karena petugas
harus mencari dokumen rekam medis pasien yang lama.
1. Pemberian Nomor Secara Seri Unit (Serial Unit Numbering System)
Pemberian nomor secara seri unit atau dikenal dengan serial unit

numbering system adalah suatu sistem identifikasi pasien dimana setiap
pasien yang datang berobat ke Rumah Sakit selalu diberi nomor baru,
dan dilakukan Cross Reference atau penggabungan antara dokumen

rekam medis baru dengan dokumen rekam medis lama dibawah satu
nomor rekam medis lama. Cara penggabungan dokumen, bahwa nomor
rekam medis yang baru dicoret dan diganti dengan nomor rekam medis
yang lama sesuai dengan dokumen rekam medis lama sehingga nomor
Rekam Medis yang baru tersebut dapat digunakan untuk pasien
selanjutnya. Apabila satu berkas rekam medis lama diambil dan
dipindahkan ketempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama
tersebut harus diberi tanda petunjuk (out guide/tracer) yang
menunjukkan kemana rekam medis tersebut telah dipindahkan.
Kelebihan dari sistem ini adalah pelayanan menjadi lebih capat karena
tidak memilah antara pasien baru atau lama, semua pasien yang datang
seolah-olah dianggap sebagai pasien baru. Kekurangannya yaitu petugas
menjadi repot setelah selesai pelayanan, informasi kliniks pada saat
pelayanan dilakukan tidak ada kesinambungan.
1. Sistem Identifikasi Secara Family (Family Numbering System)
Yang dimaksud Sistem identifikasi secara Family yaitu suatu sistem

penomoran yang menggunakan sistem identifikasi
berdasarkan Alphanumerical.
Dalam sistem ini, satu keluarga hanya mendapat satu nomor rekam
medis berdasarkan atas nama kepala keluarga.
Di bawah ini merupakan beberapa keuntungan dan kerugian

dari Family Numbering System :
Keuntungan :
a) Dokumen rekem medis dapat berkesinambungan dalam satu

keluarga.
b) Tidak menggunakan formulir pendaftaran yang banyak.
c) Efisiensi ruang penyimpanan.
Kerugian :
Apabila dalam satu keluarga ada yang berkunjung secara terus menerus
atau lebih dari satu orang maka berkas cepat penuh.
Sistem Penomoran yang Baik
Sistem pemberian nomor yang baik dan dianjurkan adalah sistem unit,
karena memiliki kelebihan, yaitu:
1. Semua rekam medis penderita memiliki satu nomor Rekam Medis

dan terkumpul dalam satufolder.
2. Secara tepat memberikan informasi kepada klinisi dan manajemen,
satu gambaran yang lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan
seorang penderita.
3. Menghilangkan kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam medis
seorang pasien yang terpisah-pisah dalam sistem seri.
4. Menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama, untuk
disimpan ke nomor baru dalam sistem seri unit.
Alokasi Nomor Rekam Medis / Sumber Nomor
Sehubungan dengan sistem pelayanan di Rumah Sakit atau Puskesmas

merupakan suatu sistem yang saling terkait, maka untuk mempercepat
proses pelayanan di UGD (Unit Gawat Darurat) dan kamar bersalin,
maka pemberian nomor rekam medis dapat dialokasikan terlebih
dahulu. Pengalokasian nomor rekam medis didasarkan pada banyak
sedikitnya pasien yang dilayani sehingga antara pelayanan kesehatan
yang satu dengan yang lain dapat berbeda. Nomor rekam medis terdiri
dari 6 digit yaitu dimulai dari 00.00.00 sampai 99.99.99.
Pengalokasian nomor rekam medis:
1. Unit pelayanan bayi lahir : Nomor RM 00.00.00 s/d nomor RM

09.99.99 = 100.000 nomor RM
2. Unit pelayanan gawat darurat : Nomor RM 10.00.00 s/d nomor RM
49.99.99 = 400.000 nomor RM
3. Unit pelayanan lewat TPPRJ : Nomor RM 50.00.00 s/d nomor RM
99.99.99 = 500.000 nomor RM
Unit Pengguna Dan Pengendali Rekam Medis
Unit pengguna nomor rekam medis adalah sebagai berikut:
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
3. Tempat Pendaftaran Pasien Unit Gawat Darurat (TPPUGD)
Setiap penggunaan nomor Rekam Medis ini dicatat dalam buku catatan
penggunaan nomor Rekam Medis.
Unit pengendali atau alokasi nomor Rekam Medis adalah sebagai

berikut:
a. Assembling
Unit asembling dalam pengendalian nomor Rekam Medis menggunakan

buku catatan pengendalian nomor Rekam Medis.
1. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS)
Pengendalian nomor Rekam Medis secara otomatis dari data base sistem

komputer.
v\:* {behavior:url(#default#VML);}
o\:* {behavior:url(#default#VML);}
w\:* {behavior:url(#default#VML);}
.shape {behavior:url(#default#VML);}
Normal
false
false
false
false
EN-GB
X-NONE
X-NONE
MicrosoftInternetExplorer4
st1\:*{behavior:url(#ieooui) }
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:”Table Normal”;
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-priority:99;
mso-style-qformat:yes;
mso-style-parent:”";
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin:0cm;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:10.0pt;
font-family:”Times New Roman”,”serif”;}
A. Pengertian Sistem
Sistem merupakan kumpulan elemen-elemen atau unsur-

unsur yang saling terkait, saling tergantung, saling bekerjasama
untuk mencapai suatu tujuan sistem yang bersangkutan. Elemen-
elemen tersebut merupakan struktur yang membentuk sistem yang
bersangkutan melekukan kegiatan secara teratur sesuai metode
yang ditentukan oleh sistem yang bersangkutan untuk melakukan
tujuan sistem. Kegiatan yang secara teratur dan rutin itulah yang
disebut prosedur.
Sistem Rekam Medik adalah suatu sistem yang

mengorganisasikan formulir, catatan dan laporan yang
dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi
yang dibutuhkan manajemen Rumah Sakit guna memudahkan
pengelolaan Rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan lainnya.
B. Sistem Identifikasi Pasien Secara Alphabetical
Sistem identifikasi pasien secara Alphabetical atau penamaan

adalah sistem identifikasi kepada pasien untuk membedakan antara
pasien satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau
mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada pasien.
1. Tujuan Sistem Identifikasi Pasien Secara Alphabetical
Untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk

membedakan antara pasien satu dengan yang lain, pasien baru
dengan pasien yang lama dan menghindari terjadinya mal praktik,
sehingga dalam memberikan pelayanan kepada seorang pasien
dapat berjalan dengan mudah dan lancar.
2. Macam–Macam Sistem IdentifikasiPasien

Berdasarkan Alphabetical
Suatu sistem identifikasi pasien berdasarkan nama
a. Sistem Identifikasi Pasien Alphabetical Murni dari pasien secara

langsung. Penulisan nama pasien;
1. Nama diri (First Name)
2. Nama lengkap ( Surename )
Penulisan nama keluarga selalu dicantumkn terlebih dahulu,

lalu diikuti nama diri.
b. Sistem Identifikasi Pasien Alphabetical Fonetik.

Suatu sistem identifikasi pasien berdasarkan huruf ejaan,
tulisan berbeda tetapi lafal atau ejaan sama.
c. Sistem Identifikasi Pasien Alphabetical Soundex fonetik.
Suatu sistem identifikasi pasien berdasarkan lafal ejaan,

tulisan sama tetapi lafal atau ejaan berbeda.
3. Penggolongan Nama Pasien
a. Menulis Nama Orang Indonesia.
1) Nama Tunggal
Nama orang yang hanya terdiri dari satu kata, diindeks

sebagaimana nama itu disebut.
Paimo Paimo
Ponijan Ponijan
2) Nama Majemuk
Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik

nama itu ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana
nama itu ditulis.
Alfi Hidayah Alfi Hidayah

Erlin Kurniawati
ErlinKurniawati
3) Nama keluarga
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama

keluarga, yang di utamakan nama keluarganya.
Arief Sujatmiko Sujatmiko, Arief
4) Bukan nama keluarga
Di Indonesia nama keluarga belum di kenal begitu luas,

banyak nama orang Indonesia yang terdiri lebih dari satu
atau dua kata, akan tetapi nama itu nama sebenarnya,
bukan nama keluarga.maka untuk nama orang Indonesia
yang lebih dari satu atau dua kata, kata terakhir di
jadikan kata tangkap utama, atau di anggap sebagai
nama keluarga
Bima Anggara Anggara, Bima
Didik Sapto Sapto, Didik
5) Nama marga, suku, clan
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama marga,

suku, dan klan yang dinamakan nama marga suku, klan
Contoh : Nama Dindeks

Dony Sitompul Sitompul, Dony
Arman Simatupang Simatupang,

Arman
6) Nama wanita yang menggunakan nama laki-laki
Banyak wanita Indonesia menggunakan nama laki-laki

mungkin nama ayahnya, nama suaminya atau mungkin
namanya sendiri, bagi nama wanita Indonesia yang
menggunakan nama laki-laki diindeks dan di tulis nama
laki-laki dijadikan kata tangkap utama.
Alfi Arief Arief, Alfi
Erlin Arief Arief, Erlin
7) Nama Permandian
Bagi orang Indonesia yang menggunakan nama

permandian atau nama baptis maka nama tersebut
diindeks dan ditulis menurut nama terakhir.
Ignatius Arief Arief, Ignatius
8) Nama Gelar
Nama – nama yang diikuti dengan gelar – gelar.

Penulisan gelar – gelar tersebut ditempatkan dibelakang
tanda kurung.
Nama Gelar dibedakan menjadi berikut :

a) Gelar Kesarjanaan
Drs. Suwarno Suwarno ( Drs)
Alfi, Ssi Alfi ( Ssi )
b) Gelar kepangkatan
Serda Suhardi Suhardi ( Serda )
Letkol Agus Agus ( Letkol )
c) Gelar keagamaan
Pendeta Yesaya Yesaya (Pendeta)
Haji Zainul Arifin Arifin, Zainul

( Haji)
d) Gelar kebangsawanan
K.G.P.H Prawiro Prawiro (K.G.P.H)
9) Nama Singkatan.
a) Nama Singkatan Yang Tidak Diketahui
Kepanjangannya.
Nama yang diiringi atau didahului dengan singkatan

tetapi tidak diketahui kepanjangannya, yang diutamakan
adalah nama lengkapnya.
A. Yulian Yulian, A.
A.R Setyowati setyowati, A.S.
b) Nama Singkatan Yang Diketahui Kepanjangannya.
Apabila nama didahului atau diiringi dengan nama

singkatan, dan singkatan itu diketahui kepanjangannya
dan diindeks menurut yang telah dibicarakan.
N.I. Khoiriyah Khoiriyah Naila

Izzah
N. Saidah Saidah Naila
b. Menulis Nama orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya.
1) Nama Asli.
Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam, dan sejenisnya

diindeks dan ditulis sebagaimana mestinya.
Chia Lia Woo Chia Lia Woo

Wong Fei Hung Wong Fei Hung
2) Nama Orang Cina Yang Digabung Dengan Nama Orang

Eropa.
Dalam kasus ini nama orang Cina lebih diutamakan baru

menyusul nama orang Eropa.
Andy Lau Lau, Andy
c. Menulis Nama Orang india, Jepang, Muang thai, dan

Sejenisnya.
Dalam kaitan nama – nama orang India, Jepang, Muangthai,

dan sejenisnya kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam
indeks, tanpa memperhatikan apakah kata akhir itu nama
keluarga atau nama clan.
Rajasing Nehru Nehru, Rajasing
Uciha Madara Madara, Uciha
d. Menulis Nama Orang Arab, Persia, Turki, dan Sejenisnya
Nama nama Orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya diindeks

dan ditulis berdasarkan ketentuan sebagai berikut :
1) Nama Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya yang diikuti

nama keluarga, nama kluarga dijadikan kata pengenal
utama.

Sholeh Utsaimin Utsaimin, Sholeh
Alfiah Sungkar Sungkar, Afiah
2) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang

menggunakan kata-kata bin, binti, ibnu, maka bagian nama
yang didahului oleh kata-kata tersebut dijadikan sebagai
kata pengenal utama.
Abdullah bin Baz Baz, Abdullah bin
Utsman bin Nashr Nashr, Utsman

bin
3) Nama orang Arab, Persia,Turki dan sejenisnya, yang

sesudah kata bin, binti dan sebagainya terdapat dua
nama atau lebih, maka nama yang demikian Diindeks
dan ditulis dengan menggunakan kata akhir sebagai kata
pengenal utama.
Amar bin Umar Ali Ali, Amar bin umar
4) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya, yang

sesudah kata bin diiringi dengan dua nama (kata) yang
menggunakan kata binjuga,maka nama yang demikian
Diindeks dan ditulis seperti contoh di bawah ini

Sa’ad bin Umar bin Mundzir Mundzir, Umar bin Sa’ad
e. Menulis Nama Orang Eropa, Amerika dan sejenisnya.
Nama – nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya

diindeks dan ditulis dengan mempergunakan ketentuan
sebagai berikut :
1) Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya diindeks

dan ditulis berdasarkan nama keluarga, seperti contoh
berikut :
Henry Dunant Dunnat, Henry
Eliana G. Jones Jones, Eliana F
2) Nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya yang

mempunyai kata sandang misalnya : Van, Van den, Van
der, Von, da’, de, la, Diindeks sebagai berikut :
Edwin van der Saar Saar, Edwin van der
James van den Bosch Bosch, James van den
C. Sistem Identifikasi Secara Numerical
Sistem Identifikasi secara numerical adalah suatu cara

pemberian nomor Rekam Medis kepada seorang pasien pada saat
pasien tersebut melakukan registrasi/ melakukan pendaftaran/
admisi sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang
bersangkutan..
Tujuan identifikasi pasien secara numerical antara lain sebagai

berikut:
1. Mempermudah pencarian kembali dokumen Rekam Medis yang

berisi informasi tentang data pasien dan riwayat penyakit pasien
pada sarana pelayanan kesehatan.
2. Untuk mempermudah pencarian Dokumen Rekam Medis yang

telah disimpan di filing.
3. Sebagai pedoman tata-cara penyimpanan (penjajaran) Dokumen

Rekam Medis
4. Mempermudah identifikasi pada saat pasien registrasi /

pendaftaran.
5. Untuk menghindari terjadinya nomor ganda.
6. Memudahkan identifikasi kepemilikan berkas Rekam Medis pada

suatu penyimpanan apabila terjadi missfile atau salah simpan.
1. Macam-Macam Sistem Penomoran
Ada 4 macam sistem pemberian nomor Rekam Medis penderita

masuk (Admission Numbering system), yaitu:
a. Sistem Identifikasi Secara Seri (Serial Numbering Sistem)
Pemberian nomor secara seri atau yang dikenal dengan serial

numbering system adalah suatu sistem penomoran dimana
setiap penderita yang berkunjung selalu mendapatkan nomor
Rekam Medis baru. Pada sistem ini, KIB (Kartu Indeks Berobat)
dan KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) tidak diperlukan karena
seorang pasien dapat memiliki lebih dari satu KIB (Kartu Indeks
Berobat) dan KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Bila pasien
datang berobat untuk kunjungan berikutnya petunjuk yang
digunakan yaitu buku register dengan cara menanyakan nama
dan tanggal terakhir pasien berobat.
Keuntungan identifikasi pasien secara seri adalah petugas

mudah mengerjakan pengisian data pasien dan pelayanan
pendaftaran lebih cepat. Sedangkan kerugiannya adalah sulit
dan membutuhkan waktu yang lama dalam mencari dokumen
rekam medis dan informasi medis menjadi tidak
berkesinambungan.
b. Sistem Identifikasi Secara Unit (Unit Numbering System)
Pemberian nomor secara unit atau dikenal dengan unit

numbering system adalah suatu sistem dimana sistem ini
memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan
maupun pasien rawat inap dan gawat darurat serta bayi baru
lahir. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor
pada saat pertama kali pasien datang kerumah sakit dan
digunalan selamanya pada kunjunga berikutnya.
Keuntungan sistem secara unit adalah:
a. Informasi kllinis dapat berkesinambungan.
b. Semua rekam medis pasien hanya memiliki satu nomor dan

terkumpul dalam satu map /folder.
c. Menghilangkan kerepotan mencari rekam medis pasien yang

terpisah dalam sistem seri
Sedangkan kerugiannya adalah pelayanan pasien kunjungan
ulang lebih lama daripada dengan SNS (Serial Numerical
System), karena petugas harus mencari dokumen rekam medis
pasien yang lama.
c. Pemberian Nomor Secara Seri Unit (Serial Unit Numbering

System)
Pemberian nomor secara seri unit atau dikenal dengan serial

unit numbering system adalah suatu sistem identifikasi pasien
dimana setiap pasien yang datang berobat ke Rumah Sakit
selalu diberi nomor baru,
dan dilakukan Cross Reference atau penggabungan antara

dokumen rekam medis baru dengan dokumen rekam medis
lama dibawah satu nomor rekam medis lama. Cara
penggabungan dokumen, bahwa nomor rekam medis yang baru
dicoret dan diganti dengan nomor rekam medis yang lama
sesuai dengan dokumen rekam medis lama sehingga nomor
Rekam Medis yang baru tersebut dapat digunakan untuk pasien
selanjutnya. Apabila satu berkas rekam medis lama diambil dan
dipindahkan ketempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya
yang lama tersebut harus diberi tanda petunjuk (out
guide/tracer) yang menunjukkan kemana rekam medis tersebut
telah dipindahkan.
Kelebihan dari sistem ini adalah pelayanan menjadi lebih capat

karena tidak memilah antara pasien baru atau lama, semua
pasien yang datang seolah-olah dianggap sebagai pasien baru.
Kekurangannya yaitu petugas menjadi repot setelah selesai
pelayanan, informasi kliniks pada saat pelayanan dilakukan
tidak ada kesinambungan.
d. Sistem Identifikasi Secara Family (Family Numbering System)

Yang dimaksud Sistem identifikasi secara Family yaitu suatu
sistem penomoran yang menggunakan sistem identifikasi
berdasarkan Alphanumerical.
Dalam sistem ini, satu keluarga hanya mendapat satu nomor

rekam medis berdasarkan atas nama kepala keluarga.
Di bawah ini merupakan beberapa keuntungan dan kerugian

dari Family Numbering System :
1) Keuntungan :
a) Dokumen rekem medis dapat berkesinambungan dalam

satu keluarga.
b) Tidak menggunakan formulir pendaftaran yang banyak.
c) Efisiensi ruang penyimpanan.
2) Kerugian :
Apabila dalam satu keluarga ada yang berkunjung secara terus

menerus atau lebih dari satu orang maka berkas cepat penuh.
2. Sistem Penomoran yang Baik
Sistem pemberian nomor yang baik dan dianjurkan adalah sistem

unit, karena memiliki kelebihan, yaitu:
a. Semua rekam medis penderita memiliki satu nomor Rekam

Medis dan terkumpul dalam satufolder.
b. Secara tepat memberikan informasi kepada klinisi dan

manajemen, satu gambaran yang lengkap mengenai riwayat
penyakit dan pengobatan seorang penderita.
c. Menghilangkan kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam
medis seorang pasien yang terpisah-pisah dalam sistem seri.
d. Menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama, untuk

disimpan ke nomor baru dalam sistem seri unit.
3. Alokasi Nomor Rekam Medis / Sumber Nomor
Sehubungan dengan sistem pelayanan di Rumah Sakit atau

Puskesmas merupakan suatu sistem yang saling terkait, maka
untuk mempercepat proses pelayanan di UGD (Unit Gawat
Darurat) dan kamar bersalin, maka pemberian nomor rekam
medis dapat dialokasikan terlebih dahulu. Pengalokasian nomor
rekam medis didasarkan pada banyak sedikitnya pasien yang
dilayani sehingga antara pelayanan kesehatan yang satu dengan
yang lain dapat berbeda. Nomor rekam medis terdiri dari 6 digit
yaitu dimulai dari 00.00.00 sampai 99.99.99.
Pengalokasian nomor rekam medis:
a. Unit pelayanan bayi lahir : Nomor RM 00.00.00 s/d nomor

RM 09.99.99 = 100.000 nomor RM
b. Unit pelayanan gawat darurat : Nomor RM 10.00.00 s/d

nomor RM 49.99.99 = 400.000 nomor RM
c. Unit pelayanan lewat TPPRJ : Nomor RM 50.00.00 s/d

nomor RM 99.99.99 = 500.000 nomor RM
4. Unit Pengguna Dan Pengendali Rekam Medis
Unit pengguna nomor rekam medis adalah sebagai berikut:
a. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
b. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

c. Tempat Pendaftaran Pasien Unit Gawat Darurat (TPPUGD)
Setiap penggunaan nomor Rekam Medis ini dicatat dalam buku

catatan penggunaan nomor Rekam Medis.
Unit pengendali atau alokasi nomor Rekam Medis adalah

sebagai berikut:
a. Assembling
Unit asembling dalam pengendalian nomor Rekam Medis

menggunakan buku catatan pengendalian nomor Rekam Medis.
b. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS)
Pengendalian nomor Rekam Medis secara otomatis dari data

base sistem komputer.

Kompetensi Perekam Medis Mirm 8.2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kompetensi Perekam Medis Mirm 8.2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOMPETENSI PEREKAM

Aspek Hukum Dan Etika Profesi

Deskripsi Kompetensi: Perekam Medis mampu melakukan tugas dalam

Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan

Deskripsi Kompetensi: Perekam Medis mampu mengelola rekam medis

Deskripsi Kompetensi: Perekam Medis mampu merencanakan,

Deskripsi Kompetensi: Perekam Medis mampu menggunakan statistik

Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan/ Rekam Medis

Deskripsi Kompetensi: Perekam Medis mampu mengelola unit kerja

Deskripsi Kompetensi : Perekam Medis mampu berkolaborasi inter dan

Bahwa memajukan kesejahteraan umum adalah salah satu tujuan

Rekam Medis dan Informasi Kesehatan merupakan aspek penting untuk

Pedoman sikap dan perilaku Perekam Medis ini dirumuskan dalam

1. Di dalam melaksanakan tugas profesi, tiap Perekam Medis selalu

Perbuatan/ tindakan yang bertentangan dengan kode etik :

1. Menerima ajakan kerjasama seseorang / orang untuk melakukan

Peningkatan pengetahuan dan kemampuan profesional, baik anggota

Kewajiban Terhadap Profesi

1. Perekam Medis wajib mencegah terjadinya tindakan yang

Kewajiban Terhadap Diri Sendiri

1. Perekam Medis wajib menjaga kesehatan dirinya agar dapat

Landasan hukum yang mendasari penyelenggaraan rekam medis di

b. Keputusan Menteri Kesehatan no.034/Birhup/1972 tentang

d. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 tahun

e. PP No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.

f. Permenkes No. 585 tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.

g. SE Dirrektorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160

rekam medis di rumah sakit yaitu:

b. Dokter tamu pada rumah sakit atau Puskesmas tersebut.

c. Residens (mahasiswa kedokteran, peserta program pendidikan dokter

d. Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non keperawatan yang

e. Dalam hal dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi

Pasal 3: Rekam medis sebagaimana dimaksud pasal 2 dibuat oleh

Pasal 4: Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya

Pasal 5: Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama

Pasal 7: Lama penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untuk

Pasal 8: Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pasal 7 dilampaui,

Penyimpanan rekam medis

Tata cara memusnahkan rekam medis :

Kepemilikan dan pemanfaatan

Pasal 11: Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga

Pasal 13: Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab

Peminjaman rekam medis

Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis

Isi rekam medis

Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis

Pasal 19: Pengawasan terhadap penyelenggaraan rekam medis

Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis

International Statistical Classification of Disease and Related Health

Karakter pertama Diikuti 2 angka

Karakter pertama Diikuti 2 angka Titik Terakhir angka lain

a. Istilah “inclusion” (termasuk)

b. Istilah “exclusion” (tak termasuk)

c. Penjelasan kata istilah (Glossary)

d. Kode rangkap: Sistem Dagger (sangkur) dan Asteris (bintang)

e. Tanda kurung/ parentesis ( )

f. Kurung besar / square brackets [ ]

g. Titik dua/ colon (:)

i. NOS (yang tak ditentukan)

j. Not Elsewhere Classified

k. Pemakaian “and” dalam judul

Berdasarkan PERMENKES No.269/MeenKes/PER/III/2008 tentang

B. Tujuan Dan Penataan Penyimpanan Dokumen rekam Medis