PEDOMAN REKAM MEDIK

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jl. Raya Saketi-Malingping, KM.16 Picung Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com
 KATA PENGANTAR

Puji syukur dipanjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat ridhoNya kami dapat

menyelesaikan Pedoman Rekam Medis UPT Puskesmas Picung ini. Pedoman Rekam Medis ini

dibuat sebagai acuan dalam menjalankan kegiatan Rekam Medis di UPT Puskesmas Picung.

Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional, masyarakat dapat memilih fasilitas kesehatan

tingkat pertama yang sesuai dengan kebutuhan dan kepuasan pelanggan. Puskesmas harus dapat

memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar pelayanan oleh karena itu puskesmas

dituntut untuk selalu meningkatkan mutu penyelenggaraan pelayanan puskesmas baik dalam

administrasi manajemen puskesmas, pelayanan klinis maupun pelayanan program puskesmas.

Terima kasih kami sampaikan kepada pihak-pihak yang ikut terlibat dalam penyusunan

Pedoman Rekam Medis UPT Puskesmas Picung Semoga dapat bermanfaat dalam upaya

mempercepat terwujudnya pelayanan kesehatan yang berkualitas bagi masyarakat

Picung, 17 Februari 2022

Ahmad Hidayat
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

1.2. Tujuan
1.3. Manfaat
1.4. Ruang Lingkup
1.5. Pengertian

BAB II REKAM MEDIS

2.1. Manfaat Rekam Medis

2.2. Isi dan Kelengkapan Rekam Medis

2.3. Sistem Pengkodean dan Penyimpanan Rekam Medis

BAB III KEGIATAN REKAM MEDIS

3.1. Akses Terhadap Rekam Medis dan Metode Identifikasi

3.2. Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis Dan Terminologi

Di Puskesmas Picung Berdasarkan ICD X

3.3. Standar Singkatan Pelayanan Medis Di Puskesmas Picung

 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pembangunan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran, kenyamanan,
dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam rangka mewujudkan derajat
kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum sebagaimana yang
diamanatkan di dalam Pembukaan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945.
Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan yang prima adalah
tersedianya pelayanan medis oleh dokter dan dokter gigi dengan kualitasnya yang
terpelihara sesuai dengan amanah Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran. Dalam penyelenggaraan praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi
wajib mengacu pada standar, pedoman, dan prosedur yang berlaku sehingga masyarakat
mendapat pelayanan medis secara profesional dan aman. Sebagai salah satu fungsi
pengaturan dalam UU Praktik Kedokteran yang dimaksud adalah pengaturan tentang
rekam medis yaitu pada Pasal 46 dan Pasal 47.
Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis adalah dokter
dan dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis,
akibatnya rekam medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas, dan tidak tepat waktu. Karena
itu, diperlukan acuan rekam medis dalam penyelenggaraan praktik kedokteran yang
berkaitan dengan aspek hukum yang berlaku. Rekam medis merupakan hal yang sangat
menentukan dalam menganalisa suatu kasus sebagai alat bukti utama yang akurat.

1.2. Tujuan

1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan praktik kedokteran dalam upaya pelayanan

kesehatan
2. Sebagai acuan untuk membuat rekam medis
3. Sebagai acuan agar dapat lebih mengetahui perlunya membuat rekam medis untuk
kepentingan dokter, pasien, sarana pelayanan kesehatan, dan perkembangan ilmu
pengetahuan.

1.3. Manfaat
Memandu dokter dan dokter gigi dalam membuat rekam medis yang lengkap, informatife,
dan terstandar.

1.4. Ruang Lingkup

Pedoman ini menekankan pada pemahaman tentang rekam medis bagi dokter dan dokter
gigi, manfaat, isi rekam medis, aspek hokum, disiplin, dan etik
1.5. Pengertian

1. Rekam Medis
Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) Undang-Undang Praktik Kedokteran, yang
dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan,
dan pelayanan lain kepada pasien.
Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan perbedaan yaitu permenkes
hanya menekankan pada sarana pelayanan kesehatan, sedangkan dalam UU Praktik
Kedokteran tidak. Ini menunjukkan pengaturan rekam medis pada UU Praktik
Kedokteran lebih luas, berlaku baik sarana kesehatan maupun diluar sarana
kesehatan.

2. Isi Rekam Medis

a. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien,
diagnosis, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter
dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya,
b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, seperti hasil
laboratorium, odontogram, informed consent, dan keterangan lain.

3. Jenis Rekam Medis

a. Rekam Medis Konvensional
b. Rekam Medis Elektronik/e-Puskesmas.

4. Dokter dan Dokter Gigi

Pengertian dokter dan dokter gigi sebagaimana yang dimaksud dalam UU
Praktik Kedokteran adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi
spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun
diluar negeri yang diakui Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

5. Tenaga Kesehatan
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan,
disebutkan bahwa Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri
dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui
pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan
untuk melakukan upaya kesehatan.
6. Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan,
disebutkan bahwa Fasilitas pelayanan kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat
yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif,
preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, pemerintah
daerah, dan/atau masyarakat
 BAB II
REKAM MEDIS

2.1. Manfaat Rekam Medis

Rekam medis selain berisi informasi pengobatan pasien juga memiliki manfaat sebagai
berikut:
1. Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan
medis yang harus diberikan kepada pasien.
2. Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan
lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan
untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan
informasi bagi perkembangan pembelajaran dan pengembangan ilmu di bidang
profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
4. Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut
dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya
untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan
jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam
penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

2.2. Isi dan Kelengkapan Rekam Medis

1. Identifikasi Pasien dalam Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan
jelas:
a. Nomor rekam medis, setiap keluarga hanya mendapatkan satu nomor rekam
medis dan digunakan untuk semua kunjungan di puskesmas picung;
b. Nama pasien ditulis lengkap dan jelas sesuai kartu identitas pasien;
c. Tempat dan tanggal lahir ditulis dengan metode dd-mm-yy;
d. Umur ditulis dengan angka dan satuan waktu;
e. Jenis kelamin dipilih dengan mencoret yang tidak terpakai atau melingkari sesuai
jenis kelamin pasien;
 f. Nama KK ditulis nama Kepala Keluarga sesuai dengan Kartu Keluarga atau
ditulis nama ayah kandung;
g. Pekerjaan ditulis sesuai dengan hasil wawancara dengan pasien;
h. Alamat pasien ditulis dengan lengkap dan benar sesuai dengan kartu identitas
pasien atau domisili pasien.
2. Kelengkapan isi rekam medis:
a. Identitas Pasien;
b. Tanggal Periksa;
c. Vital sign dan antropometri;
d. Hasil anamnesis,sekurang-kurangnya keluhan utama;
e. Pemeriksaan fisik yang menunjang;
f. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan(bila ada);
g. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
h. Diagnosis ditulis lengkap, bila memungkinkan diberi kode ICD-10;
i. Rencana terapi;
j. Pengobatan dan /atau tindakan;
k. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
l. Nama dan tanda tangan atau paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan kesehatan.
3. Apabila pasien sudah dilakukan asuhan keperawatan, lembar asuhan
keperawatanharus diisi lengkap.
4. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, meliputi:
a. Identitas Pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis,mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan /atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan atau paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan kesehatan.
5. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan.
6. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, tanggal dan tanda
tangan/ paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung.
7. Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan.
 8. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan
catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
9. Dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis,
10. Isi rekam medis yang telah dinyatakan lengkap disimpan di lemari rekam medis
oleh petugas di Unit Rekam Medis.

2.3. Sistem Pengkodean dan Penyimpanan Rekam Medis

1. Sistem Pengkodean menggunakan urutan alfabetis:
A. Desa Cililitan
B. Desa Kadupandak
C. Desa Kolelet
D. Desa Ciherang
E. Desa Bungur Copong
F. Desa Ganggaeng
G. Desa Pasirsedang
H. Desa Pasirpanjang
I. Desa Kadubera
X. Luar Daerah

2. Penyimpanan Rekam Medis

a. Penetapan Penyimpanan Rekam Medis dilakukan setelah pelayanan selesai
sesuai nomor urut, dan isi rekam medis sudah dipastikan kelengkapannya.
b. Rekam medis wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2
(dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
c. Setelah batas waktu 2 (dua) tahun dilampaui rekam medis dapat
dimusnahkan.
 BAB III
KEGIATAN REKAM MEDIS

3.1 Akses Terhadap Rekam Medis dan Metode Identifikasi

1. Penetapan petugas yang mendapat Akses Rekam Medis adalah petugas pendaftaran,
dokter umum / dokter gigi, perawat / perawat gigi, bidan, dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
2. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
b. Alat bukti dalam proses penegak hukum, disiplin kedokteran, kedokteran gigi,
penegak etika kedokteran, dan kedokteran gigi;
c. Keperluan pendidikan dan penelitian;
d. Data statistik kesehatan;
3. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit dan riwayat pengobatan
pasien dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegak hukum
atas permintaan pengadilan;
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan;
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien;

3.2 Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis Dan Terminologi Di Puskesmas Picung

Berdasarkan ICD X

DIAGNOSA
PENYAKIT INFEKSI PADA
   
USUS
1 A00 Kolera
2 A01 Demam Typoid dan Paratipoid
3 A03 Shigellosis/Disentri
4 A06 Amoebiosis
5 A08 Infeksi Usus Lain
6 A09 Diare dan Gastroenteritis
PENYAKIT
   
TUBERKULOSISS
1 333 TB Anak (PKTB)
2 A15 TB Paru BTA +
3 A16 TB Paru Klinis (Rontgen +)
4 A18 TB selain Paru (Extra Pulmoner)
PENYAKIT AKIBAT
   
BAKTERI
1 A30 Kusta
2 A33 Tetanus Neonatorum
3 A35 Tatanus
4 A36 Difteria
 5 A37 Batuk Rejan (Batuk 100 hari)
6 A48 Penyakit akibat bakteri lain
INFEKSI AKIBAT
   
HUBUNGAN SEKSUAL
1 A53 Siphilis
2 A54 Infeksi Gonokok (GO)
3 A59 Trichomoniasis
4 A63 Penyakit akibat hubungan seksual lain
PENYAKIT AKIBAT VIRUS    
1 A80 Poliomielitis Akut
2 A90 DF (Demam Dengue)
3 A91 DHF (Demam Berdarah Dengue)
4 B00 Herpes Simplex
5 B01 Cacar Air (Varicella)
6 B02 Herpes Zoster
7 B05 Campak
8 B19 Hepatitis Virus
9 B26 Parotitis
10 B33 Penyakit akibat virus lain
PENYAKIT AKIBAT
   
JAMUR
1 B35 Dermatofitosis
2 B37 Kandidiasis
3 B49 Mikosis Lain
PENYAKIT AKIBAT
   
PROTOZOA
1 B50 Malaria Tropika/Mixed (P.Falciparum)
2 B51 Malaria Tertiana(P.Vivax)
3 B53 Malaria tanpa pemeriks Lab(M.Klinis)
PENYAKIT AKIBAT
   
CACING
1 B77 Ascariasis
2 B79 Trichuriasis
3 B83 Penyakit akibat cacing lain
PEDIKULOSIS    
1 B85 Pedikulosis
2 B86 Scabies
NEOPLASMA MALIGNA    
1 111 Ca. lain
2 C11 Ca. Nasopharink
3 C18 Ca.Colon
4 C20 Ca. Rectum
5 C22 Ca. Hepar
6 C34 Ca. Paru
7 C41 Ca. Tulang
8 C43 Ca. kulit
9 C50 Ca. Payudara
10 C53 Ca. cervix Uteri
11 C61 Ca. Prostat
12 C71 Ca.Otak
13 C73 Ca. Kelenjar Tyroid
NEOPLASMA BENIGNA    
1 D17 Lipoma
2 D22 Nevus pigmentosus
3 D34 Pembesaran kelenjar Tyroid
4 D36 Neoplasma benigna lain
ANEMIA    
1 D50 Anemia Defisiensi Fe
 2 D62 Anemia Postthamorragic akut
3 D64 Anemia Lainnya
4 D69 Purpura Exanthema
GG ENDOKRIN, NUTRISI
   
& METHABOLIK
  E06  
1 E10 Diabetes Militus (IDDM)
2 E11 Diabetes Militus (NIDDM)
3 E34 Gangguan Endokrin lain
4 E40 Kwashiorkor
5 E41 Marasmus
6 E42 Marasmus Kwashiorkor
7 E56 Defisiensi Vitamin
8 E66 Obesitas
9 E73 Intoleransi Laktosa
10 E88 Gangguan Metabolik lain
GANGGUAN MENTAL
   
DAN PERILAKU
1 F03 Dimensia
2 F05 Delirium
3 F 19 Gg mental & perilaku akb penggn zat psikoaktif
4 F20 Skhizophrenia
5 F23 Gg Psikotik akut
6 F29 Gg Psikotik nonorganik lain
7 F41 Gg Kecemasan
8 F45 Psikosomatis
9 F48 Gg Neurotik Lain
10 F51 Gg Tidur nonorganic
11 F60 Gg Kepribadian
12 F79 Retardasi mental
13 F93 Gg emosi pd anak
14 F94 Gg fungsi sosial bermula pd anak
15 F99 Gg jiwa lain
PENYAKIT SUSUNAN
   
SYARAF
1 G03 Meningitis
2 G40 Epilepsi
3 G43 Migraine
4 G44 Sindrom nyeri kepala
5 G51 Gg Nervus Facial (Bell's Palsy)
6 G62 Polyneuropati
7 G80 Cerebral Palsy
8 G81 Hemiplegi
9 G82 Paraplegi, Teitaplegi
10 G91 Hidrocephalus
11 G92 Penyakit lain pd susunan tulang belakang
PENYAKIT MATA DAN
   
ADNEKSIA
1 H00 Hordeolum chalazion
2 H10 Konjungtivitis
3 H11 Pteregium
4 H16 Keratitis
5 H18 Gg lain pd Kornea
6 H25 Katarak
7 H40 Glaukoma
8 H50 Strabismus
9 H52 Gg Refraksi dan akomodasi
10 H54 Kebutaan dan penurunan Visus
 11 H57 Penyakit mata dan Adneksia
PENYAKIT PADA
   
TELINGA DAN MASTOID
1 H60 Otitis Eksterna
2 H61 Cerumen
3 H67 Otitis media
4 H70 Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
5 H90 Ketulian dan pendengran menurun
6 H92 Otalgia
7 H93 Gg lain pd telinga
PENYAKIT PEMBULUH
   
DARAH
1 I10 Hipertensi Primer
2 I15 Hipertensi Sekunder
3 I20 Angina Pectoris
4 I21 Infark Miokard Akut (IMA)
5 I50 Gagal Jantung
6 I64 Stroke
7 I67 Penyakit Cerebrovaskuler lain
8 I80 Phlebitis dan Thromboplebitis
9 I84 Hemoroid
10 I87 Varises
11 I95 Hipotensi
12 I99 Gg Pembuluh darah lain
PENYAKIT SISTEM
   
PERNAFASAN
1 J00 Common Cold/Nasopharyngitis Akut
2 J01 Sinusitis
3 J02 Faringitis Akut
4 J03 Tonsilitis Akut
5 J06 Infeksi akut lain pd sal pernafasan bgn atas
6 J18 Pnemonia
7 J20 Bronkhitis Akut
8 J22 Infeksi akut lain pd sal pernafasan bgn bawah
9 J30 Rhinitis akut
10 J32 Sinusitis
11 J33 Nasal Polip
12 J36 Peritonsiler Abces
13 J44 COPD (Chronic Obstruktive Pulmonal Disease)
14 J45 Asma
15 J46 Status Asmatikus
16 J98 Gg lain dr sistem pernapasan
PY RONGGA MULUT,
GLANDULA SALIVARIUS    
& RAHANG
1 K00 Gg perkembangan & Erupsi Gigi
2 K01 Gigi terbenam & Impaksi
3 K02 Karies Gigi
4 K03 Penyakit jaringan kers lain
5 K04 Penyakit pulpa dan jaringan Periapikal
6 K05 Ginggivitis & penyakit periodontal
7 K06 Gg Gusi & Hub Alveolar tak bergigi lain
8 K07 Anomali Dentofacial (termasuk Maloklusi)
9 K08 Gg Gigi & jaringan penyangga lain
10 K09 Kista di rongga mulut
11 K10 Penyakit rahang lain
12 K11 Penyakit kelenjar liur
13 K12 Stomatitis & lesi-lesi yg berhubungan
 14 K13 Penyakit bibir & Mucosa mulut lainnya
15 K14 Penyakit Lidah
PENYAKIT SISTEM
   
PENCERNAAN
1 K27 Ulkus Peptikum
2 K29 Gastritis
3 K30 Dispepsia
4 K35 Apediksitis
5 K40 Hernia Inguinal
6 K45 Hernia Abdominal lain
7 K62 Penyakit pd anus & rectum
8 K65 Peritonitis
9 K73 Hepatitis Kronik
10 K76 Penyakit Hati lain
11 K80 Cholelitiasis
12 K81 Cholecystitis
13 K90 Mal Absorbsi
14 K92 Penyakit sistem pencernaan lain
PENYAKIT KULIT    
1 L01 Impetigo
2 L02 Abces Furunnkel & Karbunkel
3 L03 Cellulitis
4 L08 Infeksi Kulit & jaringan subkutan yang lain
5 L20 Dermatitis Atopik
6 L21 Dermatitis Seboroik
7 L23 Dermatitis Kontak Alergi
8 L24 Dermatitis Kontak Iritan
9 L29 Pruritus
10 L30 Dermatitis lainnya
11 L40 Psoriasis
12 L42 Ptiriasis rosea
13 L43 Lichen Planus
14 L50 Urtikaria
15 L53 Eritema
16 L60 Nail Disorder
17 L63 Alopesia Areata
18 L70 Acne/Jerawat
19 L80 Vitiligo
20 L88 Pyoderma
21 L93 Lipus Eritematosus
22 L98 Penyakit kulit lainnya
PENYAKIT OTOT DAN
   
JARINGAN IKAT
1 M06 Rhematoid Arthritis
2 M10 Gout
3 M13 Arthritis lain
4 M15 Polyarthosis
5 M25 Gg Sendi
6 M30 Poliyarthritis Nodosa
7 M33 Dermatopolymyositis
8 M47 Spondylosis
9 M62 Gg lain pd jaringan otot
10 M86 Osteomyelitis
11 M89 Gg lain pd tulang
PENYAKIT SISTEM
   
UROGENETAL
1 N02 Hematuri
 2 N04 Sindroma nefrotik
3 N17 Gagal Ginjal akut
4 N18 Gangguan Ginjal Khronik
5 N20 Urolithiasis
6 N23 Kolik Renal
7 N28 Gg lain pd ginjal & Ureter
8 N30 Cystitis
9 N34 Urethritis
10 N39 Peny Sal Kencing lain
PENYAKIT ORGAN LAKI-
   
LAKI
1 N40 BPH (Benigna Prostate Hyperthropy)
2 N43 Hydrocele & Spermatocele
3 N44 Torsi Testis
4 N45 Orchitis & Epidemitis
5 N48 Gg lain pd Penis
PENYAKIT ORGAN
   
WANITA
1 N60 Fibro Adenoma Mammae
2 N61 Gg Inflasi pd Mammae
3 N64 Gg Lain pd Mammae
4 N73 PID (Pelvic Inflamatory Diseases)
5 N80 Endometriosis
6 N81 Prolaps
7 N84 Polip Traktus Genital
8 N86 Erosi
9 N91 Amenorhea
10 N92 Menometrorargia
11 N94 Nyeri Organ Genetal & menstruasi
12 N95 Gg pd masa menopause
13 N97 Infertilitas
14 N99 Gg sistem Genitourinaria lain
SEBAB KELAINAN
   
KEBIDANAN LANGSUNG
1 O00 Kehamilan Ektopik
2 O04 Abortus
3 O14 Preeklamsia
4 O15 Eklamsia
5 O20 Pendarahan pd Kehamilan
6 O21 Hyperemesis Gravidarum
7 O30 Kehamilan kembar
8 O40 Polyhidramnion
9 O42 Ketuban Pecah dini (KPD)
10 O44 Placenta Previa
11 O48 Kehamilan Serotinus
12 O60 Partus Prematurus
13 O63 Partus Lama
14 O70 Laserasi Perineum
15 O71 Trauma Obstetric Lain
16 O72 Pendarahan Post Partum
17 O80 Persalinan Tunggal Spontan
18 O83 Persalinan dg kesulitan
19 O84 Persalinan kembar
20 O92 Mastitis
21 O97 Kematian Ibu Akibat Obstetrik Lain
KEADAAN TERTENTU
   
PADA MASA PERINATAL
1 P07 BBLR
 2 P15 Trauma Lahir
3 P21 Asfiksia
4 P57 Kuning pd bayi baru lahir (Kernicterus)
5 P95 Lahir Mati
6 P96 Kondisi lain pd masa Perinatal
KELAINAN KONGENETAL    
1 Q37 Bibir Sumbing
2 Q69 Polydactily
3 Q89 kelainan Konggenetal lain
SISTOMATOLOGI & TD
PD SISTEM SIRKULASI &    
RESPIRATORIUS
1 R00 Suara Jantung Abnormal
2 R04 Pendarahan dr Sal Respirasi (Epistaxis)
3 R05 Batuk (Suspek TBC Paru)
4 R06 Pernafasan Abnormal
5 R07 Nyeri dada
6 R09 Simton & tanda lain pd sistem Sirkulasi & Respirasi
SISTOMASTOLOGI & TD
PD SISTEM PENCERNAAN    
& ABD
1 R10 Nyeri Abdomen
2 R11 Nausea & Vomitus
3 R12 Nyeri Epigastrium
4 R13 Disfagia
5 R14 Meteorismus
6 R15 Faecal Incontinensia (Sembelit)
7 R16 Hepatomegali & Splenomegali
8 R18 Asites
Simtom & tanda lain pd sistem Pencernaan &
9 R19
Abdomen
SISTOMATOLOGI &
TANDA PD SISTEM    
URINARIUS
1 R30 Nyeri yg berhubungan dg Miksi
2 R32 Incontinensia Urine
3 R33 Retensia Urine
4 R34 Anuria & Oligouria
5 R35 Polyurina
6 R36 Urhetal Discharge
7 R39 Gejala Lain pd Sistem Urinarius
GEJALA & TANDA UMUM    
1 R50 Demam yg tdk diketahui sebabnya
2 R51 Nyeri Kepala
3 R53 Malaise & Ftigue
4 R55 Syncope
5 R56 Kejang
6 R57 Syock
7 R60 Oedema
8 R61 Hiperhidrosis
9 R64 Cachexia
TRAUMA    
1 S09 Trauma Kepala
2 S19 Trauma Leher
3 S29 Trauma dada
4 S39 Trauma Perut, Punggung bwh & Pelvis
5 S49 Trauma Anggota Gerak Atas
6 S89 Trauma Gerak Bawah
 LUKA AKIBAT
   
KECELAKAAN
1 T00 Luka Lecet
2 T01 Luka Terbuka
3 T03 Fraktur
4 T04 Dislokasi
5 T07 Trauma multiple
6 T15 Benda Asing di mata
7 T16 Benda Asing di Telinga
8 T17 Benda Asing di Sal Pernapasan
9 T18 Benda asing di sal Makanan
10 T20 Luka Bakar & korosi di kepala & leher
11 T22 Luka Bakar di anggota bgn atas
12 T23 Luka Bakar di pergel tangan & tangan
13 T24 Luka Bakar di angg badan bgn bawah
14 T25 Luka Bakar di prgelangan kaki & kaki
15 T27 Luka Bakar & korosi di sal pernafasan
16 T28 Luka Bakar & korosi di organ Internal
17 T31 Luka Bakar & korosi lainnya
KERACUNAN    
1 T50 Keracunan Obat
2 T60 Keracunan Pestisida
3 T62 Keracunan Makanan
4 T65 Keracunan Substansi lain
     
 1 Z00 Pemeriksaan umum tanpa keluhan
Perlu imunisasi utk melawan kombinasi2 penyakit
 2 Z27
infeksi
 3 Z33 Status kehamilan, insidental
 4 Z34 Pengawasan kehamilan normal
 5 Z35 Pengawasan kehamilan resti
 6 Z36 Skrining Antenatal
 7 Z37 Hasil dari kelahiran
 8 Z38 Bayi lahir hidup menurut tempat kelahiran
 9 Z39 Perawatan dan pemeriksaan pasca melahirkan

3.3 Standar Singkatan Pelayanan Medis Di Puskesmas Picung

No. DAFTAR SINGKATAN Singkatan Keterangan

1 Keadaan Umum KU Keadaan Umum
Pemeriksaan Fisik PF Pemeriksaan Fisik
Berat Badan BB Berat Badan
Tinggi Badan TB Tinggi Badan
Tekanan Darah TD Tekanan Darah
Suhu S Suhu
Nadi N Nadi
Respiratory Rate RR Respiratory Rate
Dalam Batas Normal DBN Dalam Batas Normal
Atas Permintaan Sendiri APS Atas Permintaan Sendiri
Diabetes Melitus DM Diabetes Melitus
NIDDM Non Insulin Dependen Diabetes
Melitus
DB Demam Berdarah
DBD Demam Berdarah Dengue
DD Demam Dengue
ISK Infeksi Saluran Kemih
GO Gonorrhoe
CRF Chronic Renal Failure
GNA Gromerulonefritis Akut
GNK Gromerulonefritis Kronik
TB Tubercolosis
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
Br Bronchitis
DC Decompensasi Cordis
ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Atas
RA Rheumatoid Atritis
AMI Akut Miokard Infark
OMA Otitis Media
OMP Otitis Media Perforate
OMK Otitis Media Kronik
SN Sindrom Nekrotik
CC Common Cold
HT Hypertensi
Pn Pneumonia
NP Non Pnemonia
GEDS Gastroentritis Dehidrasi Sedang
DHF Dengue Haemoragic Fever
CKR Cendera Kepala Ringan
OBS Observasi
CKB Cedera Kepala Berat
GE Gastroenteritis
Frc Fraktur

2. KIA/PONED PEB Pre Eklamsia Berat

KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
PAP Perdarahan Ante Partum
DKP Disproporsi Kepala Panggul
Inpartu Intra Partum
Ab Abortus

3. Poli Gigi Pulp Pulpitis

GP Gangren Pulpa
GR Gangren Radix
Perst Persistensi
Abs Abses
Pd Periodontitis

4. Laboratorium Hb Haemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
Golda Golongan Darah
GDS Gula Darah Sewaktu
HCG Test Human Chorionic Gonadotropin
Tg Trigliserida
 HbsAg Hepatitis B Antigen
OT SGOT
PT SGPT
CT Clooting Time
BT Blooding Time
A.U Asam Urat
Mal Malaria
LED Laju Endap Darah
UR Urin Rutin
DR Darah Rutin

5. Farmasi PCT Parasetamol

GV Gentian Violet
TM Tetes Mata
SM Salep Mata
SK Salep Kulit
Dexa Deksametason
Mf Pulv Dibuat Dalam Sediaan Puyer
AC Antec Cunam (sebelum makan)
PC Post Coenum
Syr Syrup
Supp Suppositoria
Vag Tab Vaginal Tablet
Dtd Dalam Tiap Dosis
Gtt Tetes
ISDN Isosorbid Dinitrat
Bicnat Bicarbonat Natrikus
THP Tri Hexil Penidil
IM Intra Muskular
IC Intra Cutan
IV Intra Venous
SL Sub Lingual
CTM Clorfeneramin maleat