PEDOMAN

RUANGAN PENDAFTARAN DAN

REKAM MEDIS PUSKESMAS MASBAGIK

RUANGAN PENDAFTARAN DAN REKSM MEDIS TAHUN 2017

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga Puskesmas Lendang Nangka pada Tahun 2018 ini
mendapat kesempatan untuk melaksanakan akreditasi.
Akreditasi bagi Puskesmas Lendang Nangka sangatlah penting untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan kepuasan bagi pasien serta masyarakat. Untuk menunjang pelaksanaan akreditasi di
Puskesmas Lendang Nangka maka diperlukan pedoman pelayanan di Puskesmas Lendang Nangka.

Harapan kami mudah mudahan pedoman pelayanan ini dapat memberi manfaat dan bagi
Puskesmas Lendang Nangka, sehingga akreditasi di Puskesmas Lendang Nangka berjalan lancar dan
menjadi Puskesmas yang lebih baik.

Kepala Puskesmas Lendang Nangka

 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.................................................................................................................................1
KATA PENGANTAR................................................................................................................................2
DAFTAR ISI..............................................................................................................................................3
BAB I.........................................................................................................................................................4
PENDAHULUAN.....................................................................................................................................4
A. Latar Belakang................................................................................................................................4
B. Tujuan.............................................................................................................................................5
C. Sasaran............................................................................................................................................8
D. Ruang Lingkup...............................................................................................................................8
E. Landasan Hukum..........................................................................................................................10
BAB II......................................................................................................................................................11
STANDAR KETENAGAAN..................................................................................................................11
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia...............................................................................................11
B. Distribusi Ketenagaan...................................................................................................................11
C. Pengaturan Jaga.........................................................................................................................11
D. Jadwal Kegiatan............................................................................................................................11
BAB III....................................................................................................................................................12
STANDAR FASILITAS..........................................................................................................................12
A. Denah Ruang.................................................................................................................................12
B. Perlengkapan dan Peralatan..........................................................................................................12
BAB IV....................................................................................................................................................14
TATA LAKSANA PELAYANAN PENDAFTARAN..............................................................................14
BAB V.....................................................................................................................................................16
TATA LAKSANA REKAM MEDIS.......................................................................................................16
A. Pengertian Rekam Medis..................................................................................................................16
B. Sifat kerahasian rekam medis.......................................................................................................16
C. Isi Rekam Medis...........................................................................................................................17
D. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis......................................................................................19
Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan...............................................................19
BAB IV....................................................................................................................................................19
PENOMORAN REKAM MEDIS...........................................................................................................19
A. Pemberian Nomor Rekam Medis..................................................................................................19
B. Tujuan Pemberian Nomor Rekam Medis.....................................................................................19
C. Sistem Pemberian Nomor Rekam Medis......................................................................................20
D. Pengkodean Nomor Rekam Medis...............................................................................................20
BAB V.....................................................................................................................................................20
PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN......................................................................................20
A. Penulisan Nama............................................................................................................................20
B. Tujuan Pemberian Identitas Pasien...............................................................................................20
C. Kegunaan Pemberian Identitas Pasien..........................................................................................21
D. Identifikasi Pasien Dewasa...........................................................................................................21
 E. Identifikasi Pasien IGD.................................................................................................................21
F. Tanggung Jawab Pelaksana..........................................................................................................21
BAB VI....................................................................................................................................................21
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIK......................................................................................21
A. Pengurusan Penyimpanan Berkas Rekam Medik.........................................................................21
B. Lembar Pengganti atau Tracer......................................................................................................22
C. Jangka Waktu Penyimpanan Berkas Rekam Medis......................................................................22
D. PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS.............................................................................22
BAB VII...................................................................................................................................................23
PEMINJAMAN, MENGAMANAN, PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS........................23
A. Peminjaman berkas Rekam Medis................................................................................................23
B. Pengambilan Berkas Rekam Medis dari Rak Penyimpanan.........................................................24
E. Pengembalian Berkas Rekam Medis............................................................................................25
F. Peraturan dan tata tertib dalam pengamanan/kerahasian berkas rekam medis.............................26
G. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis.............................................................................................26
H. Pendistribusian rekam medis........................................................................................................27
I. Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis...........................................................27
BAB VII...................................................................................................................................................27
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS............................................................................27
A. Pencatatan Rekam Medis..............................................................................................................27
B. Penulisan Simbol,Singkatan dan Tanda Khusus...........................................................................28
BAB V.....................................................................................................................................................78
LOGISTIK...............................................................................................................................................78
BAB VI....................................................................................................................................................79
KESELAMATAN SASARAN................................................................................................................79
BAB VII...................................................................................................................................................81
KESELAMATAN KERJA.......................................................................................................................81
BAB VIII.................................................................................................................................................81
PENGENDALIAN MUTU......................................................................................................................81
BAB IX....................................................................................................................................................81
PENUTUP...............................................................................................................................................81
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Perkembangan rekam medis mulai dari lahirnya ilmu kedokteran lebih kurang 2500-3000
SM di spanyol, ditemukan pada pahatan dinding gua (batu), daun daun yang telah kering dan
tulang-tulang. Juga pada abad 18 oleh Benyamin Franklin (USA) pelopor berdirinya rumah sakit
pennyslvania di philadelphia (1752). Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di indonesia
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan baik, dari segi
penataan maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi yang benar. Beberapa perubahanan
peraturan pemerintah mengenai kewajiban untuk menyimpan simpan rahasia kedokeran termasuk
berkas rekam medis. Pada masa 1960 an dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No.10,
maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk
rekam medis.
Fungsi utama rekam medis adalah menyimpan data dan informasi pelayanan pasien secara
efektif dengan mengembangkan sistem, kebijakan dan proses pengumpulan, termasuk
menyimpannya secara mudah di akses disertai dengan keamanan yang baik. Unsur unsur yang
berkaitan dengan fungsi rekam medis, yaitu :
 Kemudahan akses, sistem perolehan data tersedia setiap waktu selama 24 jam dan hanya
dibuka oleh pihak yang berwenang.
 Berkualitas, hal yang harus diperhatikan untuk menjaga kualitas, yaitu :
a. Aplikasi data ; untuk tujuan pengumpulan data
b. Pengumpulan data ; proses elemen data terakumulasi
c. Rumah data ; proses dan sistem yang digunakan untuk mengarsipkan dan menyimpan
data
 Analisa data ; proses menerjemahkan data menjadi informasi sesuai aplikasi perangkat lunak
yang digunakan. Ciri ciri data yang berkualitas, yaitu :

a. Akurat, data menggunakan nilai yang benar dan valid

b. Mudah di akses, butiran data mudah diperoleh, layak dikumpulkan danmempunyai
nilai legal (batasan jumlah yang boleh dimasukkan)
c. Menyeluruh (consistent), nilai data dan aplikasi harus sama sama dapat dipercaya
d. Mutakhir (up to date), artinya nilai tukar data harus senantiasa yang terbaru
e. Definisi jelas, artinya definisi data harus dijelaskan dengan terang dan jernih,
sehingga mudah dimengerti dan tahu batasannya
f. Ada butiran data, artinya atribut dan nilai data harus dijabarkan pada tingkatan yang
benar
g. Tepat, artinya nilai data harus cukup besar untuk mendukung aplikasi atau proses
h. Ada hubungannya (relevant), artinya data berguna bagi kinerja proses dan aplikasi
i. Masukan data (entry) dan catat sebagaimana seharusnya dengan benar (timeliness),
artinya tergantung pada bagaimana data digunakan dan dalam konteks apa
 j. Menjaga keamanan, secara keseluruhan yang terpenting keamanan data, privasi
data, kerahasiaan data, dan keselamatan data adalah perangkat yang membentengi
data dan informasi rekam medis
B. Tujuan

Tujuan umum rekam medis adalah terlaksananya pelayanan ruang pendaftaran dan rekam
medis secara ramah, cepat dan nyaman di wilayah Puskesmas Lendang Nangka..
Tujuan rekam medis satunya mudah digunakan dengan istilah “ALFRED” yang berarti
mempunyai nilai untuk kepentingan administratif, hukum(legal), finansial, riset, edukasi dan
dokumentasi, selanjutnya dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis kesehatan
di kelompokkan 2 kelompok besar. Pertama berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
(primer), dan kedua yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak
berhubungan langsung secara spesifik (sekunder). Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi
dalam 5 (lima) kepentingan yaitu untuk :
1. Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien
dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di
sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.
2. Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan
kesehatan, dan membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan
diagnosa pasien.
3. Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam
manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun
pedoman praktik serta mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan
4. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang
berkaitan dengan penanganan sumber sumber yang ada pada organisasi pelayanan kesehatan
5. Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang
diterima pasien.
Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan
seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan : edukasi, riset, peraturan (regulasi), pengambilan
kebijakan dan industri.

C. Sasaran

Sasaran dari pedoman ini adalah tenaga ruang pendaftaran dan rekam medis dan tenaga
kesehatan lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan di Puskesmas Lendang Nangka.
Sasaran dari kegiatan pelayanan ruang pendaftaran dan rekam medis adalah
meneyediakan berkas rekam medis < 5 menit, kelengkapan berkas RM 100% dan kepuasan
pelanggan >90%.

D. Ruang Lingkup
 Ruang lingkup rekam medis antara lain :
1. Mengumpulkan, mengintegrasikan, menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan
sekunder, menyajikan dan mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi
kepentingan riset, perencanaan, monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan.
2. Membuat standar dan pedoman manajemen informasi kesehatan meliputi aspek legal dengan
unsur keamanan (safety), kerahasiaan (confindential), sekuritas, privasi serta integrasi data
3. Mananjemen operasional unit kerja manajemen informasi kesehatan, dibagi berdarsarkn
kemampuan sarana pelayanan kesehatan dalam menjalankan manajemen informasi
kesehatannya.
E.Batasan Operasional
Batasan operasional ruang pendaftaran dan rekam medis sangat luas, dilihat alur pelayanan
dan kegunaan rekam medis. Alur pelayanan mulai dari pasien masuk ke puskesmas sampai pasien
pulang, dirawat atau dirujuk ke rumah sakit tingkat lanjutan.
Bentuk pelayanan rekam medis :
1. Pelayanan rekam medis berbasis kertas, adalah rekam medis yang berisi lembar
administrasi dan medis yang simpan secara manual
2. Pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasi, rekam medis berbasis
komputerisasi masih terbatas pada sistem pendaftaran. Sedangkan lembar administrasi
dan medis yang diolah masih secara manual
3. Pelayanan manajemen informasi kesehatan terbatas
4. Pelayanan sistem informasi terpadu
5. Pelayanan MIK dengan rekam kesehatan elektronik Kegunaan rekam medis secara
umum adalah :
a. Sebagai alat komuikasi antara dokter adan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian di dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada
seorang pasien

b. Sebagai dasar ntuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan

kepada seorang pasien
c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan
dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung / dirawat
d. Sebagai bahan yag berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit mapun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya
f. Menyediakan data data khusu yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang
diterima oleh pasien
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan
E. Landasan Hukum
 Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan
rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di
rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Peraturan yang
berkaitan dengan pengelolaan rekam medis yaitu
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan bab 11 J tentang
tenaga keteknisian medis perekam medis
b. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
c. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 tahun 2004,tentang Puskesmas;
d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
e. Permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam medis
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM ruang pendaftaran dan rekam medis Puskesmas Lendang
Nangka memiliki kompetensi sesuai dengan standar pelayanan jumlah maupun mutunya. Pola
ketenagaan minimal harus dimiliki oleh Puskesmas Lendang Nangka berdasarkan analisa Beban
Kerja (ABK) yaitu :
Tabel : Standar Ketenagaan, Kualifikasi dan Jumlah Tenaga Ruang Pendafatran dan Rekam
Medik Puskesmas
Kualifikasi
No Nama Jabatan Pendidikan Diklat Jmlh
1 Penanggung SMA 1. Diklat Administrasi Kesehatan 1
2. Diklat Pelayanan Prima
jawab ruang
Pendaftaran
2 Tenaga Pelaksana SMA 2
Tehnis pendaftran

3 Tenaga rekam DIII Rekam Kompetensi Ahli Rekam Medik 2

medis Medis
Dan DIII
Kesehatan

Ketentuan lainnya:
1. Penambahan tenaga pelaksana tergantung dari beban kerja ruang pendaftaran dan rekam medis
2. Penanggung jawab ruang pendaftaran dan rekam medis Puskesmas adalah
B. Distribusi Ketenagaan

1. Penanggung Jawab ruang pendaftaran

Penanggung jawab ruang pendaftaran Puskesmas mempunyai tugas dan tanggung jawab :
1) Menyusun rencana kegiatan pelayanan loket.
2) Melaksanakan koordinasi lintas program terkait prosedur dan ketentuan.
3) Melaksanakan dan mengelola administrasi pendaftran pasien
Askes/Umum/Jamkesmas/BPJS
4) Mempersiapkan peralatan administrasi di loket
5) Melaksanakan pelayanan pendaftran kartu kunjungan pasien
6) Mencatat register kunjungan pasien.
7) Memelihara kebersihan dan kerapihan ruangan.
8) Memberikan penjelasan-penjelasan yang diperlukan pasien.
 9) Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
Lendagkang Na
10) Koordinator pelaksanaan kegiatan diruang loket.
11) Membuat visualisasi data kunjungan setiap bulan.
2. Tenaga Pelaksana Tehnis pendaftaran
Tenaga Pelaksana teknis pendaftaran Puskesmas mempunyai tugas dan tanggung jawab:
i. Mempersiapkan peralatan administrasi di loket.
ii. Melaksanakan pelayanan pendaftaran kartu kunjungan pasien
iii. Mencatat register kunjungan pasien.
iv. Memelihara kebersihan dan kerapihan ruangan.
v. Memberikan penjelasan-penjelasan yang diperlukan pasien.
vi. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh atasan langsung.
3. Tenaga rekam medis
1) Mempersiapkan peralatan administrasi di ruang rekam medis
2) Membuat traicer kartu
3) Menyusun family folder sesuai dengan ketentuan
4) Memelihara kebersihan dan kerapihan ruangan.
5) Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh atasan langsung.

C. Pengaturan Jaga
1. Tenaga pelaksana teknis melaksanakan kegiatan teknis operasional ruang pendaftaran dan

rekam medis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan jam buka pelayanan di puskesmas
Lendang Nangka
2. Tenaga pelaksana teknis melaksanakan kegiatan teknis operasional ruang pendaftaran dan
rekam medis pada hari libur dan hari besar nasional sesuai dengan permintaan dan
kesepakatan dengan penanggung jawab
D. Jadwal Kegiatan

Pelayanan ruang pendaftaran dan rekam medis di kecamatan dan kelurahan di mulai dari :
 Senin – Kamis, pukul 08:30 – 11:45
 Jumat, pukul 08:00 – 10:15
 Sabtu, pukul 08:00 – 11:30

BAB III
 STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

Ruangan ruang pendaftaran dan rekam medis di puskesmas ada di dekat pintu masuk
puskesmas. Ruangan di fasilitasi dengan ruang tunggu. Model denah ruang pendaftaran dan
rekam medis Puskesmas ukuran 4x4 m2

H I

G J L

p
E
K
D M

B
O

N
A

Keterangan :
A : ruang pendaftaran
B : Meja Pendaftaran
C : Meja register
D : Pintu
E/F/G/H/I : Lemari rak status rekam medis
J : Pintu
K/L : Meja
M : Mesin antrian
N/O : Ruang tunggu
P : Ruang RM

B. Perlengkapan dan Peralatan

 Prasarana dan sarana puskesmas pelayanan ruang pendaftaran dan rekam medis adalah
sebagai berikut :

1. Meja tulis dan kursi untuk administrasi pendaftaran, kegunaannya untuk merapikan
status rekam medis yang berobat
2. Komputer dan printer untuk proses pendaftaran yang sudah terhubung dengan internet dan
jaringan lokal
3. Server, Hub
4. Pendingin ruangan kipas angin untuk pendingin ruangan di pendaftaran dan penyimpanan
status
5. Lemari rak penyimpanan status rekam medis, tersusun rapi dan muat untuk lalu lalang
petugas mengambil dan menyimpan kartu rekam medis
6. Lemari besi untuk menyimpan alat tulis kantor keperluan ruang pendaftaran dan blanko
pendaftaran, amplop, alat tulis kantor, dan lainnya
7. rak plastik untuk status yang akan di distribusikan
8. Mikrofon
9. Ruang tunggu yang nyaman di depan loket pendaftaran

No Nama Alat Jumlah Keterangan

Server dan
1 1 Baik
Perlengkapannya
2 Personal Komputer 2 Baik
4 Printer Deskjet 1 Baik
5 Kipas angin 3 Baik
7 Mikrophone 1 Baik
9 Lemari Besi 1 Baik
10 Lemari Rak Status 6 Baik
11 Kursi 1 Baik
12 Kursi Lingkaran Baik
14 Meja Panjang 2 Baik
15 Meja komputer 2 Baik
18 Gorden 2 Baik
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN PENDAFTARAN

Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan
rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah
sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan
medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Ruang pendaftaran Puskesmas Masbagik terdiri dari 3 bagian, loket 1, loket 2 dan loket 3.
,Masing-masing loket melayanai pasien sesuai dengan kriteria, loket 1 untuk pasien anak, loket 2 untuk
pasien lansia serta disabilitas dan loket 3 untuk pasien umur >5 dan <56 tahun. Apabila salah satu loket
mengalami kekosongan maka bisa membantu untuk menerima pasien lainnya.
Pelaksanaan pendaftaran dilakukan seperti dibawah ini:
a. Penerimaan pasien rawat jalan
1) Pasien Baru
Setiap pasien baru di terima di ruang pendaftaran Puskesmas Lendang Nangka, dan
akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan informasi mengenai data identitas sosial
pasien. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai
kartu kunjungan berobat, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke
puskesmas. Setelah selesai proses pendaftaran pasien baru, pasien dipersilahkan menunggu
di ruangan yang dituju, sementara petugas ruang pendaftaran menyiapkan berkas rekam
medis. Selanjutnya kartu status akan didistribusikan di ruangan yang dituju. Setelah
mendapatkan pelayanan yang cukup dari ruang pemeriksaan, ada beberapa kemungkinan
dari setiap pasien :
a) Pasien boleh langsung pulang
b) Paisen diberikan pengantar ke laboratorium\
c) Pasien dirujuk ke rumah sakit
d) Pasien harus ke ruang perawatan
Semua rekam medis yang telah selesai berobat harus kembali ke loket pendaftaran
paling lama 1x24 jam.
2) Pasien Lama
Pasien lama atau pasien yang pernah datang berobat ke puskesmas, maka pasien
mendatangi loket pendaftaran dengan menunjukkan kartu kunjungan berobat. Data yang ada
dikartu kunjungan akan diinput pada menu kunjungan dalam SIKDA. Setelah selesai proses
pendaftaran pasien lama pasien dipersilahkan menunggu di ruangan yang dituju, sementara
petugas loket menyiapkan berkas rekam medis. Selanjutnya rekam medis akan didistribusikan
di ruangan yang dituju.
Berkas rekam medis yang telah selesai berobat harus kembali ke ruang pendaftaran paling lama
1x24 jam.
3) Prosedur Pelayanan 24 Jam
Pasien datang ke loket pendaftaran pelayanan 24 jam, pasien didaftarkan baik itu pasien baru
atau pasien lama, dibuatkan map personal forder, berkas medis kartu berobat dan lembar resep.
Setelah mendapatkan pengobatan di pelayanan 24 jam, ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien :
a) Pasien boleh langsung pulang setelah mendapatkan resep dan obat
b) Pasien diberikan pengantar ke laboratorium
c) Pasien dirujuk ke rumah sakit dengan menggunakan ambulan
d) Pasien harus ke ruang perawatan untuk rawat inap
Semua kartu status yang telah selesai berobat harus kembali ke rekam medis paling lama
1x24 jam.
4. Penerimaan pasien rawat inap dan rawat bersalin
Pasien datang ke loket pendaftaran pelayanan 24 jam, pasien didaftarkan. Jika ada indikasi
dokter pasien harus dirawat, maka perawat dan pasien dimasukkan keruang perawatan, dan
keluarga pasien diminta mendaftarkan registrasi rawat inap di pendaftaran lantai 2
Berikut prosedur penerimaan pasien
1. Pasien mengambil nomor antrian pendaftaran kemudian menunggu di ruang
tunggu ruang pendaftaran untuk dipanggil sesuai nomor antrian.
2. Nomer antrian pasien dibedakan menjadi :
 Nomer antrian A untuk pasien usia 0-5 tahun
 Nomor antrian B untuk pasien berumur 5-56
 Nomer antrian C untuk pasien usia > 56 tahun dan pasien yang berkebutuhan khusus
3. Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian
4. Pasien menyerahkan tanda pengenal, kartu berobat atau kartu jaminan kesehatan
5. Untuk pasien baru dibuatkan Kartu berobat dan dibuatkan status rekam medis
pasien baru
6. Untuk pasien lama, petugas mencarikan map rekam medik berdasarkan kartu tanda
pengenal, kartu berobat atau kartu jaminan kesehatan pasien.
7. Untuk pasien yang mempunyai kartu jaminan kesehatan (BPJS), petugas
melakukan registrasi P-Care.
8. Petugas mengembalikan Kartu Tanda Pengenal, kartu berobat atau kartu jaminan
kesehatan pada pasien yang bersangkutan, dan mengingatkan pasien untuk selalu
membawa kartu tersebut setiap berobat ke Puskesmas Lendang Nangka
9. Petugas memberitahukan pasien untuk menunggu panggilan pemeriksaan di ruang
tunggu umum.
10. Petugas mencatat pada buku register kunjungan pasien.
11.
12. Petugas distribusi mengantar rekam medik ke unit pelayanan yang dituju
B. Bagan Alur pendaftaran

Untuk petugas :

Untuk Pasien :
C. Identifikasi pasien
Identidikasi merupakan suatu cara untuk membedakan antara pasien yang satu dengan
yang lain sehingga memperlancar atau mermpermudah pelaynan untuk pasien. Identifikasi pasien
yang dilakukan dipuskesmas masbagik dengan menanyakan data pasien meliputi nama pasien,
tanggal lahir, nama KK, alamat pasien serta nomor rekam medis. Namun, data minimal yang
ditanyakan petugas ketika mengidentfikasi pasien adalah nama dan tanggal lahir pasien.

 Penulisan Nama

Dalam penulisan nama yang digunakan adalah nama lengkap pasien yang bersangkutan
sesuai identitas resmi (KTP,SIM, KSK), dibelakang nama dituliskan perkataan Sdri/Nn (nona)
untuk perempuan berumur > 14 tahun yang belum menikah atau Ny (nyonya) untuk perempuan
yang sudah menikah. Kata Tn/Bp (tuan) untuk pasien laki-laki yang sudah menikah, kata Sdr
untuk laki-lakin yang belum menikah, Kata An (anak) untuk pasien anak-anak 0 – 14 tahun.
Untuk pasien yang beragama, dan nama baptis tidak masuk dalam identitas resmi (KTP,SIM)
maka baptis ditulis dibelakang setelah tanda koma. Gelar kesarjanaan dan lain-lain ditulis di
belakang nama setelah tanda koma.
Contoh : Khairul, Nn
Kurnia Khaliq, Tn
 Faizatur Rajni, Ny,dr
Ali Usman, Tn
Anisya, An
 Alamat
Alamat ditulis lengkap sesuai KTP dengan menuliskan RT RW Desa
 Pekerjaan
Dituliskan sesuai dengan pekerjaan pasien
 Jenis kelamin ditulis L/P
 Nama KK ditulis nama lengkap kepala keluarga pasien apabila pasien KIA dituliskan juga
tanggal lahir KK
 Nama IBU
Dituliskan nama istri jika pasien sudah menikah, nama ibu jika pasien belum menikah
 Tempat/Tanggal Lahir dituliskan lengkap sesuai tanggal lahir beserta tempat lahir pasien

D. Penyampaian infromasi kepada pasien

Penyampaian informasi yang dilakukan di Puskesmas Masbagik menggunakan audio visual dan
verbal. Audio visual dinyalakan pada pukul 07.45. Petugas pendaftaran juga membagikan leaflet
tentang seputar pendaftaran kepada pasien.

E. Koordinasi dan komunikasi petugas pendaftaran dengan unit lain

Menjelaskan tentang komunikasi dan koordinasi antara pendaftaran dengan unit layanan terkait . adapun
koordinasi petugas pendaftaran dengan unit lain yaitu :
1. Petugas rekam medis ketika petugas pendaftaran memberikan kartu berobat pasien untuk dicarikan status rekam
medis kepada petugas rekam medis melalui jendela yang telah disediakan
2. Petugas pendaftaran dengan unit lain berkoordinasi melalui bel yang telah disediakan di ruang pendaftaran.
Apabila proses pendaftaran telah selesai maka petugas pendaftaran menekan bel masing-masing ruang tujuan
pasien, kemudian petugas di ruang unit pelayanan tersebut mengambil berkas rekam medis ke ruang pendaftaran
Rapat antar anggota :
1. Penanggung jawab UKP mensosialisasikan notulen rapat kepada peserta rapat.
1. Koordinator unit pelayanan melaporkan masalah yang terjadi kepada penanggung jawab UKP
2. Penanggung jawab UKP menentukan jadwal waktu dan tempat pelaksanaan rapat,
3. Penanggung jawab UKP mengundang manajemen puskesmas untuk rapat dengan unit terkait.
4. Penanggung jawab UKP membuka rapat
5. Penanggung jawab UKP melakukan diskusi dan menerima usulan/saran dari koordinator unit terkait
6. Penanggung jawab UKP menentukan hasil keputusan rapat berdasarkan kesepakatan bersama dan
persetujuan manajemen puskesmas,
7. Notulen rapat mencatat hasil keputusan rapat di buku notulen rapat,

Tranfer pasien

1. Pasien yang memerlukan perawatan di ruang rawat inap harus diantar oleh perawat/ petugas lain pada masing-masing
unit pelayanan
2. Pengantar pasien harus menggunakan alat transportasi yang sesuai dengan kondisi pasien (misal kursi roda)
3. Setelah sampai di yang dituju, pasien harus diserah terimakan kepada petugas jaga di ruangan rawat inap
4. Data-data yang berhubungan dengan pemeriksaan pendahuluan pasien, dan hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium,
dll) juga hasil konsul dengan dokter harus dilampirkan
5. Tenaga pendamping pasien adalah tenaga paramedis.
6. Pengantar pasien kembali ke ruangannya masing-masing
F. ALUR PELAYANAN PASIEN
 Deskripsi :

1. Pasien datang mendaftar ke loket

2. Pasien dengan kasus gawat darurat bisa langsung ke UGD
3. Petugas loket mengidentifikasi apakah pasien memerlukan perawatan atau tidak
4. Pasien yang memerlukan perawatan khusus di arahkan ke UGD sedangkan pasien yang tidak
memerlukan perawatan di layani di rawat jalan.
5. Pasien rawat jalan yang memerlukan konsul gizi, sanitasi, TB, di rujuk ke ruang konsul tersebut dan jika
sudah selesai konsutasi, pasien dikembalikan lagi ke Poli pengirim
6. Untuk pasien rawat jalan yang memerlukan pemeriksaan penunjang laboratorium di rujuk ke ruang
laboratorium dan jika sudah selesai pasien kembali ke Poli pengirim
7. Untuk pasien yang perlu di rujuk ke Poli Rumah Sakit, petugas membuat rujukan ke Rumah
Sakit,sedangkan bagi pasien yang tidak perlu dirujuk , petugas memberikan resep obat dan kwitansi
pembayaran ( Pasien non BPJS )
Pasien ke kasir untuk menyelesaikan administrasi dan mengambil obat di apotik kemudian pulang

G. Persyaratan kompetensi tenaga medis,tenaga kesehatan lain dan tenaga non kesehatan di
Puskesmas Masbagik terdiri atas:

NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN DIKLAT TEKNIS

A Kepala Puskesmas
B Kepala Sub Bagian Tata
Usaha
C Jabatan Fungsional Umum
1 Sistem Informasi
2 Pengadministrasi Barang/ SMA/SMK
inventaris
3 Pengadministrasi
Kepegawaian
4 Bendahara JKN
5 Bendahara BOK
6 Pengelola Jaminan
Kesehatan Nasional
Rekam medik
7 Pengadministrasi
Pendaftaran
8 Petugas P Care
9 Sopir/ Pengemudi Mobil
10 Pemelihara Kebersihan
Kantor
11 Petugas Keamanan
12 Pengelola Pengamatan
Penyakit (Surveilans
Epidemiologi) dan
Imunisasi
D Jabatan Fungsional Tertentu
1 Dokter Umum
2 Dokter Gigi
3 Bidan
4 Perawat Umum
5 Apoteker
6 Asisten Apoteker
7 Perawat Gigi
10 Pranata Laboratorium
8 Nutrisionist
9 Sanitarian
10 Promosi Kesehatan
Masyarakat
13 Program KIA/ KB
14 Perkesmas
15 Program Pemberantasan
Penyakit
1. Kepala Puskesmas adalah tenaga 1. Pelatihan manajemen Puskesmas
kesehatan dengan gelar paling
rendah sarjana dan memiliki
kompetensi manajemen
kesehatan
2. Masa kerja minimal 2 tahun
1. Ka Subbag TU berlatar belakang 1. Administrasi Perkantoran
Sarjana atau diploma IV 2. Tata Naskah Dinas dan Kearsipan
2. Masa kerja minimal 2 tahun 3. Administrasi Kepegawaian
4. Penlaian Kinerja Pegawai
D III Informatika Sistem Informasi Kesehatan
Kursus pengelolaan Barang
SMA/SMK 1. Administrasi Kepegawaian
2. SIM Kepegawaian
3. Penilaian Kinerja Pegawai
D III Akuntansi 1. Kursus Pengelola Keuangan
2. SIM Keuangan Daerah
D III Akuntansi 1. Kursus Pengelola Keuangan
2. SIM Keuangan Daerah
SMA/SMK Diklat Pengumpulan & Pengolahan
Data Kesehatan
D3 rekam medik Diklat rekam medik
SMA/SMK 3. Diklat Administrasi Kesehatan
4. Diklat Pelayanan Prima
D3 keperawatan Diklat P Care
SMP 1. Diklat Montir
2. SIM A
SMP Diklat Pelayanan Prima
SMA/SMK Diklat Pelayanan Prima
D III Kesling Diklat Pengumpulan & Pengolahan
Data Kesehatan
S1 profesi 1. ATCLS, atau
STR 2. ACLS, atau
SIP 3. PONED
S1 profesi
STR
SIP
Minimal D III Kebidanan 1. Diklat Teknis Fungsional Bidan
STR atau
SIPB 2. CTU atau
3. BBLR Asfiksia
Minimal D III Perawat 1. PPGD/ BHD atau
STR 2. BTCLS
SIPP
Apoteker Diklat Teknis Fungsional
SIPA Kefarmasian
SMF/ SAA Diklat Teknis Fungsional
D III Farmasi Kefarmasian
D III AKG Diklat Teknis Fungsional Perawat
Gigi
D III Analis Kesehatan 1. Diklat Teknis Patologi Klinis atau
2. Diklat Teknis Mikrobiologi/ BTA
D III Gizi 1. Penyuluhan dan Konsultasi Gizi
2. Diklat Teknis Fungsional
Nutrisionis
D III Kesehatan Lingkungan 1. Diklat Teknis Fungsional Sanitarian
atau
2. Diklat Teknis Pengambilan Sampel
atau
3. Diklat Teknis Surveilans
Lingkungan
Minimal D III Kesehatan Diklat Promkes
Minimal D III Kebidanan Diklat KIA/ KB
Minimal D III Kesehatan Diklat Perkesmas
Minimal D III Kesehatan Diklat P2P
 Pemegang program Minimal SMA/ SMK Diklat imunisasi
imunisasi/ vaksinator
Pemegang program TB Minimal D III Kesehatan Diklat TB
Pemegang program ISPA/ Minimal D III Kesehatan Diklat ISPA/ diare
diare
Pemegang program HIV/ Minimal D III Kesehatan Diklat HIV/ AIDS
AIDS
Pemegang program Minimal D III Kesehatan Diklat malaria
malaria
Pemegang program Minimal D III Kesehatan Diklat DBD/ surveilans
surveilans/ DBD
16 Pemegang program Minimal D III Kesehatan Diklat kesehatan jiwa
kesehatan jiwa
17 Pemegang program Minimal D III Kesehatan Diklat Remasila
Remasila
18 Pemegang program indera Minimal D III Kesehatan Diklat kesehatan indera
19 Pemegang program PTM Minimal D III Kesehatan Diklat PTM
20 Pemegang program Minimal D III Kesehatan Diklat batra
tradisional komplementer

21 Pemegang program UKS Minimal D III Kesehatan Diklat UKS

22 Pemegang program Minimal D III Kesehatan Diklat UKGM
UKGM

1.

BAB V

TATA LAKSANA REKAM MEDIS

A. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis menurut permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien. Catatan rekaman di buat secara akurat,
lengkap, jelas dan kronologis bertujuan untuk menegakan diagnosa dan pengobatan serta
hasilnya.rekam medis di buat bagi setiap pasien yang memperoleh pelayanan dalam fasilitas
 kesehatan dan seksi-seksinya.Semua catatan rekaman dan formulir yang di hasilkan dari padanya
disatukan dalam satu kesatuan.

B. Sifat kerahasian rekam medis

Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia.Dikatakan rahasia karena didalam
rekam medis memuat dan menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang
wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.Rekam Medis merupakan rekaman permanen dan legal yang
harus mengandung isian yang cukup tentang :Identitas pasien, Kepastian diagnosis dan terapi dan
Merekam semua hasil pemeriksaan dan tindakan . Informasi berkas rekam medis diatur dalam :
1. Pasal 1365 KUH Perdata : “ Tiap perbuatan melanggar hokum, yang membawa kerugian
kepada orang lain, mewajibkan orang yang karena salahnya menerbitkan kerugian itu,
mengganti kerugian tersebut. “
2. Pasal 1367 KUH Perdata : “ Seorang tidak saja bertanggungjawab untuk kerugian yang
disebabkan karena perbuatan sendiri, tetapi juga untuk kerugian yang disebabkan oleh
barang-barang yang berada dibawah pengawasannya. “
3. PP No.10 Th 1996 tentang wajib simpan rahasia kedokteran
4. Didalam permenkes No 269 tahun 2008 BAB IV di jelaskan bahwa :
 Pasal 10 :
(1) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus di jaga kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
(2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien,
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegak hukum
atas perintah pengadilan,
c. Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri,
d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perudang-undangan dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
(3) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus
dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
 Pasal 11 :
(1) Penjelasan tentang rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi
yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-
undangan.
(2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara
tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
5. Bila petugas kesehatan lalai dalam pembocoran rahasia pasien dapat di kenakan sanksi
sesuai pasal 322 KUHP yang berbunyi :

“Barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh
karena jabatan atau pekerjaan, baik yang sekarang maupun yang dulu, dihukum dengan
selam-lamanya (sembilan bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah
uang lama)”.
 ditemui banyak pengecualiannya. Yang menjadi masalah disini ialah : Bagi siapa
rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi didalam rekam medis bersifatrahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasiendan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan Kode etik kedokteran dan peratuiran
perundang-undangan yang berlaku.
Keetentuan dalam menjaga informasi rekam medis :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Puskesmas tidak boleh disebarkan
2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan
dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan pasien
b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak
c. Hukum dalam rangka penegakan hukum atau perintah pengadilan
d. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
e. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
f. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan identitas
pasien dengan syarat harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan
kepentinganpenelitian,
g. Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang mearwat
pasien dengan izin tertulis dari pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.
h. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau
langsung kepada pemohon

C. Hak Akses Rekam Medis

Akses saat digunakan untuk pelayanan kesehatan di Puskesmas
1. Petugas pendaftaran menuliskan tanggal kunjungan di berkas rekam medis pasien
2. Petugas pendaftaran memasukkan kwitansi pembayaran ke dalam berkas rekam medis
3. Petugas meregister kunjungan pasien serta memasukkan identitas ke P-Care
4. Petugas pendaftaran mengantar berkas rekam medis ke unit pelayanan tujuan pasien
5. Petugas Medis dan paramedic mencatat pelayanan kesehatan yang diberikan ke dalam Rekam
Medis. Apabila pasien berkehendak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan diluar puskesmas,
petugas medis dan paramedic akan membuatkan surat rujukan/surat keterangan diagnose
dengan tanda tangan dokter yang merawat
6. Petugas farmasi menulis obat yang diberikan saat visite
7. Petugas gizi menulis theraphy yang diberikan saat pasien konsul gizi
8. Petugas HS (Higent Sanitasi) untuk konsul pasien berbasis lingkungan

Akses untuk kepentingan lainnya

1. Pihak internal
a. Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk meminjam berkas rekam medis
b. petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis yang dibutuhkkan peminjam atau
diambil oleh peminjam dengan sepengetahuan /didampingi oleh petugas rekam medis
c. Petugas rekam medis menulis pada buku kendali peminjaman berkas rekam medis
d. waktu peminjaman 1x24 jam
e. berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari puskesmas
2. Pihak eksternal (Akses saat digunakan untuk penelitian )
a. Peneliti membuat Surat Permohonan Peminjaman Berkas rekam medis kepada Kepala
Puskesmas dan surat pernyataan kesanggupan menjaga kerahasian isi rekam medis dari
pihak lain dan hanya dipergunakan untuk kepentingan penelitian
b. peneliti menandatangani surat pernyataan kesanggupan menjaga kerahasian isi rekam
medis dari pihak lain dan hanya dipergunakan untuk kepentingan penelitian setelah
mendapat ijin dari kepala puskesmas
 c. Peminjam menghubungi petugas petugas rekam medis untuk meminjam berkas rekam
medis
d. petugas rekam medis menulis pada Buku Kendali Peminjaman berkas rekam mmedis
e. Petugas rekam medis mempersilahkan peminjam peminjam membubuhkan tandatangan
dan nama terang pada buku kendali peminjaman rekam medis
f. Petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis yang dibutuhkan peminjam atau
diambil oleh peminjam ndengan sepengatahuan/didampingi oleh petugas rekam medis
g. waktu peminjaman 1x24 jam
h. berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar puskesmas
i. Petugas rekam medis mengembalikan rekam medis pada rak penyimpanan sesuai nomor
Rekam medis
j. Petugas Rekam Medis menulis tanggal pengembalian rekam medis dalam buku kendali
Hal-hal yang perlu diperhatikan
1. Pihak eksternal yang boleh mengakses rekam medis dalam hal :’
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. memenuhi perintah aparatur penegak hukum
c. permintaan atau persetujuan pasien sendiri
d. permintaan intitusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang undangan
2. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis
3. Kehati-hatian dalam menyampaikan penjelasan isi rekam medis pasien supaya keharasian
pasien terjaga
4. Pengambilan rekam hanya dilakukan oleh petugas rekam medis atau diambil oleh peminjam
dengan sepengetahuan/didampingi oleh petugas rekam medis
5. Peminjaman hanya dilakukan pada lingkungan puskesmas tidak boleh dibawa keluar
puskesmas
6. Peminjaman hanya dilakukan selama jam kerja
7. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari puskesmas
Berikut prosedur Akses rekam medis :

 Petugas pendaftaran mengakses rekam medis dalam hal menuliskan tanggal kunjungan di berkas rekam
medis pasien, memasukkan kwitansi pembayaran ke dalam berkas rekam medis, meregister kunjungan
pasien serta memasukkan identitas ke P-Care.
 Petugas Medis dan paramedic mencatat pelayanan kesehatan yang diberikan ke dalam Rekam Medis.
Apabila pasien berkehendak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan diluar puskesmas, petugas medis dan
paramedis akan membuatkan surat rujukan/surat keterangan diagnosa dengan tanda tangan dokter yang
merawat
 Petugas farmasi menulis obat yang diberikan saat visite
 Petugas gizi menulis theraphy yang diberikan saat pasien konsul gizi
 Petugas HS (Higent Sanitasi) untuk konsul pasien berbasis lingkungan
D. Isi Rekam Medis

1. Untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat.

Rekam medis memuat informasi pasien antara lain :

o Identitas pasien
o Tanggal dan waktu
o Hasil anamnesa mencakup keluhan dan riwayat penyakit
o Hasil pemeriksaan : fisik dan penunjang medik
o Diagnosis
o Rencana penatalaksanaan
o Pengobatan dan / atau tindakan
o Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
o Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
o Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Untuk pasien rawat inap
 Rekam medis memuat informasi pasien antara lain :
o Identitas pasien
o Tanggal dan waktu
o Hasil anamnesa mencakup keluhan dan riwayat penyakit
o Hasil pemeriksaan : fisik dan penunjang medik
o Diagnosis
o Rencana penatalaksanaan
o Pengobatan dan / atau tindakan
o Persetujuan tindakan bila diperlukan
o Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
o Ringkasan pulang (discharge summary)
o Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
o Pelayanan lain yang di lakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
3. Isi Rekam Medis untuk pasien persalinan di Puskesmas Masbagik memuat :
 Nama pasien
 Nomor RM
 Surat perintah rawat inap
 Persetujuan tindakan medis
 Persetujuan umum rawat inap
 Tanggal dan jam masuk
 Tanggal dan jam keluar
 Identitas pasien
 Keluhan utama
 Riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan fisik lengkap
 Data penunjang medis (Laboratorium/EKG)
 Diagnosa kebidanan
 Tandan tangan dan nama penerima pasien
 Paraf dan nama Koordinator bidan
 Catatan perkembangan pasien terintegrasi rawat inap
 Formulir edukasi pasien
 Asuhan kebidanan
 Partograf
 Form asuhan bayi baru lahir
 Manajemen terapi cairan dan obat
 Perencanaan pasien pulang
 Ringkasan keluar masuk
 Resume klinis pasien
4. Cara pengisian rekam medis
a. Pengisian rekam medis harus jelas, yaitu dapat di baca oleh tenaga medis, tenaga
paramedis keperawatan, tenaga paramedis non keperawatan, tenaga rekam medis dan
setiap orang yang berkepentingan
b. Pengisian rekam medis harus benar, yaitu sesuai dengan hasil wawancara, hasil
pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang medis lainya
c. Pengisian rekam medis harus lengkap, yaitu sesuai pedoman tertulis atau tata cara
pengisiannya
d. Pengisian rekam medis harus tepat waktu, yaitu sesuai dengan batas waktu yang telah
ditentukan, yaitu:
1 x 24 jam : pasien yang sudah pulang dari rawat inap,rekam medis nya harus
segera dikembalikan ke unit rekam medis.

E. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

 1. Setiap puskesmas wajib membuat rekam medis sesuai dengan petunjuk teknis dari direktur
jendral pelayanan medik.
2. Tenaga yang berhak membuat rekam medis adalah :
a. Dokter umum dan dokter gigi
3. Tenaga perawat, non perawat yang terlibat langsung dalam pelayanan kepada pasien (perawat,
perawat gigi,bidan,gizi,farmasi).
4. Kelengkapan isi rekam medis
a. Setiap tindakan / konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainya sesuai
dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
c. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya
pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
d. Langkah-langkah dalam melakukan analisis kelengkapan rekam medis :
1) Petugas rekam medis melakukan sampling 10 rekam medis setiap harinya
2) Petugas menilai kelengkapan rekam medis dengan checklistisirekammedis
3) Petugas rekam medis membuat laporan penilaian selama sebulan dan melaporkan
ke Penanggung jawab Klinis
e. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

BAB IV
PENOMORAN REKAM MEDIS

A. Pemberian Nomor Rekam Medis

Yang dimaksud dengan pemberian nomor pasien adalah memberi ciri pengenal kepada setiap
berkas rekam medis yang akan disimpan menjadi dokumen

B. Tujuan Pemberian Nomor Rekam Medis

1. Memberi ciri pengenal kepada tiap berkas rekam pasien
2. Menunjukan kemana / dimana rekam medis seorang pasien disimpan
3. Agar berbagai data pasien dapat tersimpan dengan baik dan tidak terjadi duplikasi rekam
medis

C. Sistem Pemberian Nomor Rekam Medis

Sistem pemberian nomor rekam medis di gunakan di Puskesmas Masbagik adalah

sistem nomor langsung. Sistem ini memberikan satu nomor rekam medis kepada setiap pasien
rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap pada waktu pertama kali datang berkunjung ke
puskesmas yang berlaku untuk selamanya atau kunjungan berikutnya.Jika pasien tersebut
meninggal maka yang bersangkutan tidak dibenarkan dialokasikan kepada pasien baru. Setiap
pemberian nomor dicatat dalam buku register nomor guna menghindari terjadinya duplikasi
nomor rekam medis.

E. Pengkodean Nomor Rekam Medis

Metode identifikasi yang dilakukan di Puskesmas Masbagik menggunakan metode

identifikasi nomor rekam medis, tidak dengan warna maupun yang lainnya. Nomor rekam
medis pasien terdiri 8 digit angka.Dua digit pertama merupakan kode untuk wilayah/desa
 alamat pasien, kemudian 6 digit berikutnya merupakan nomor urut rekam medis pasien.Angka
yang di gunakan untuk pengkodean wilayah atau desa
 00 untuk desa masbagik selatan
 01 untuk desa paok motong
 02/03/04 untuk desa luar wilayah
 02 untuk desa masbagik utara
 03 untuk desa masbagik timur
 04 untuk desa selain masbagik utara dan masbagik timur

BAB V
PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

A. Penulisan Nama

Dalam penulisan nama yang digunakan adalah nama lengkap pasien yang bersangkutan
sesuai identitas resmi (KTP,SIM, KSK), dibelakang nama dituliskan perkataan Sdri/Nn (nona)
untuk perempuan berumur > 14 tahun yang belum menikah atau Ny (nyonya) untuk perempuan
yang sudah menikah. Kata Tn/Bp (tuan) untuk pasien laki-laki yang sudah menikah, kata Sdr
untuk laki-lakin yang belum menikah, Kata An (anak) untuk pasien anak-anak 0 – 14 tahun.
Untuk pasien yang beragama, dan nama baptis tidak masuk dalam identitas resmi (KTP,SIM)
maka baptis ditulis dibelakang setelah tanda koma. Gelar kesarjanaan dan lain-lain ditulis di
belakang nama setelah tanda koma.
Contoh : Khairul, Nn
Kurnia Khaliq, Tn
Faizatur Rajni, Ny,dr
Ali Usman, Tn
Anisya, An

B. Tujuan Pemberian Identitas Pasien

Untuk memperoleh informasi mengenai jati diri pasien sehingga bermanfaat untuk
rumah sakit maupun pasien.

C. Kegunaan Pemberian Identitas Pasien

1. Merupakan informasi yang digunakan untuk memonitor keadaan pasien yang berobat jalan
maupun dirawat sampai pasien tersebut keluar puskesmas yang
2. dirinci menurut jenis pelayanan yang ada
3. Mengetahui tempat tidur yang belum terisi pada masing-masing ruang rawat inap agar
memudahkan penempatan pasien yang akan masuk rumah sakit
4. Mengetahui ruangan tempat seorang pasien dirawat
5. Untuk mengetahui jumlah pengunjung baru dan lama yang berobat ke poliklinik rawat jalan
6. Sebagai dasar bahan pembuatan laporan kegiatan puskesmas

D. Identifikasi Pasien Dewasa

 Identifikasi pasien dewasa dilakukan melalui proses pendaftaran dan pencatatan identitas
pasien yang akan dirawat inap, yaitu :
a. Wawancara dengan mengisi data identitas lengkap pasien pada berkas rekam medis
b. Pengisian lembar persetujuan rawat inap
c. Pemberian nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran Unit numbering system
yang berlaku di Puskemas Masbagik

E. Identifikasi Pasien IGD

Pemberian identitas pasien igd sama dengan pemberian identitas pasien yang lain yaitu
penulisan nama lengkap sesuai identitas resmi (KTP,SIM,KSK). Apabila ada pasien yang
dituliskan dengan nama Tn / Ny / An / “ X” kemudian apabila ada keluarga yang mengetahui
identitas nya maka identitas Tn / Ny / An / “ X” tersebut dibetulkan sesuai identitas yang
diberikan oleh keluarga.

F. Tanggung Jawab Pelaksana

 Petugas Rekam Medik (Bagian Pendaftaran Pasien) bertanggung jawab atas kegiatan
regitrasi pendaftaran pasien pengisian data identitas harus lengkap benar dan akurat. Sarana
dan fasilitas komputer tersedia dengan baik
 Bila seorang pasien berganti identitas (nama, pekerjaan ataupun alamat rumah) maka
petugas Rekam Medik harus merubah data tersebut agar selalu menghasilkan data yang up
to date dengan berdasarkan data pada lembar pembetulan identitas

BAB VI
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIK

A. Pengurusan Penyimpanan Berkas Rekam Medik

Pengurusan penyimpanan berkas rekam medik di Puskesmas Masbagik yang di

terapkan adalah sistem Desentralisasi, sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan
memisahkan berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat darurat, dan rawat inap pada folder
tersendiri atau ruang tersendiri. sistem penyimpanan yang digunakan yaitu sitem penyimpanan
wilayah. sistem peyimpanan berdasarkan nama wilayah yang ada sehingga berkas rekam medis
pasien disimpan berdasarkan wilayah tempat tinggalnya.
A. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medik.
Sistem penyimpanan yang diterapkan adalah system wilayah/desa.Kode dua digit
pertama merupakan kode desa/wilayah. Disini digunakan nomor dengan 8 angka, yang
dikelompokkan menjadi 2 kelompok masing-masing terdiri dari 2 dan 6 angka..
Misalnya :
00 000001
(kode desa) (nomor urut rekam medis pasien)
Dalam penyimpanan dengan sistem wilayah/desa .Pada waktu menyimpan, petugas
harus melihat angka pertama yang merupakan kode desa/wilayah untuk membawa rekam
medik tersebut didaerah rak penyimpanan untuk kelompok desa yang bersangkutan. Pada
 kelompok angka pertama ini rekam medik di sesuaikan urutan letaknya menurut angka 6 digit
berikutnya, kemudian rekam medis disimpan.

B. Lembar Pengganti atau Tracer

Berkas rekam medis yang keluar dari tempat penyimpanan kemungkinannya antara lain :
a. Dikirim ke poliklinik karena pesiennya berobat
b. Dikirim ke ruang perawatan pasiennya dirawat sebagai pasien rawat inap.
c. Dipinjam untuk keperluan pembuatan resume, pembuatan surat keterangan, riset dan
asuransi, dll
Pada tiap berkas medis yang keluar dari tempat penyimpanan di pasang kartu Tracer
sebagai petunjuk untuk mengetahui kemana berkas rekam medis tersebut dikeluarkan dari
tempat penyimpanan (ke poli, igd, rawat inap, dll.)

C. Jangka Waktu Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Mengingat peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/Menkes/PER/III/2008, pasal 9 ayat (1) yang berbunyi rekam medis pada sarana non rumah
saki wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat .Ayat (2) setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui,
rekam medis dapat dimusnahkan.

D. PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

Pengertian :
Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara
fisik arsip berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran
harus dilakukan secara total dengan cara mambakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga
tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Ketentuan Pemusnahan Rekam Medis:

 Petugas memilah berkas rekam medis sesuai kunjungan terakhir pasien dengan melihat
tahun kunjungan pada rekam medis pasien terhitung 2 tahun kunjungan terkhir
 Petugas menyimpan rekam medis yang sudah in-aktif menuju rak penyimpanan berkas in
aktif
 Petugas menggunakan tracer untuk mengganti berkas yang sudah in aktif sebagai
pengganti di rak
 Petugas melakukan pemusnahan berkas sesuai prosedur apabila berkas in aktif sudah
disimpan selama 1 tahun.
 Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan KAPUS yang beranggotakan
sekurang-kurangnya dari : ketua, unit penyelenggaraan rekam medis, unit pelayanan dan
komite medis.
 Rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam
jangka waktu tertentu.
 Membuat telaah arsip bagi rekam medis in-aktif yang telah dinilai.
  Daftar telaah arsip rekam medis yang akan dimusnahkaN, dilaporkan Puskesmas Masbagik
 Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada Direktorat Jendral Pelayanan Medik
Dep.Kes RI.
Formulir yang diambil sebelum dimusnahkan adalah :
 Ringkasan Masuk dan Keluar
 Catatan Pre Operasi
 Catatan Anastesi
 Laporan Operasi
 Resume

BAB VII
PEMINJAMAN, MENGAMANAN, PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS

A. Peminjaman berkas Rekam Medis

Dilihat dari banyaknya fungsi dan kegunaan rekam medis, sudah barang tentu banyak
pula yang berkepentingan untuk menggunakan rekam medis. Yang berhak meminjam rekam
medis adalah : pihak yang bertanggung jawab langsung terhadap pasien (dokter, perawat,
fisioterapi , dll), petugas rekam medis.
Peminjaman berkas rekam medis dilakukan dengan cara tertulis. Petugas yang
menerima buku peminjaman berkas rekam medis harus meminta keterangan lebih lanjut berkas
rekam medis yang dipinjamkan. Berkas rekam medis yang keluar dari tempat penyimpanan
kemungkinannya antara lain :
1. Dikirim ke poliklinik yang bersangkutan karena pasiennya berobat.
2. Dikirim ke ruangan perawatan karena pasiennya dirawat ulang.
3. Dipinjam untuk keperluan :
a. Pembuatan resume
b. Surat Keterangan Medis
c. Riset/penelitian
Adapun prosedur peminjaman RM :
1. Pihak internal

a. Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk meminjam status rekam medis
b. Petugas menulis pada buku peminjam status rekam medis
Dalam buku peminjaman tertera :
 Nama Pasien
 Nomor Rekam Medis
 Tanggal peminjaman
 Nama Peminjam
 Tanda tangan peminjam
 Keperluan peminjaman
c. Waktu peminjaman 1 x 24 jam
d. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari puskesmas
 2. Pihak eksternal
a. Pihak eksternal yang boleh mengakses rekam medis dalam hal ;
 Untuk kepentingan kesehatan pasien
 Memenuhi perintah aparatur penegak hukum
 Permintaan atau persetujuan pasien sendiri
 Permintaan institusi/lembaga berdasarakan ketentuan perundang-undangan
 Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis
b. Petugas rekam medis menulis pada buku peminjaman rekam medis
c. Peminjaman hanya pada lingkungan puskemas tidak boleh dibawa keluar puskesmas
d. Petugas rekam medis menulis pada buku peminjaman rekam medis
e. Peminjaman hanya pada lingkungan puskemas tidak boleh dibawa keluar puskesmas
f.Peminjaman selama jam kerja
g. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari puskesmas
B. Pengambilan Berkas Rekam Medis dari Rak Penyimpanan.

Pengambilan berkas rekam medis adalah proses pencarian rekam medis pada
rak..Berkas rekam medis yang dikeluarkan dari tempat penyimpanan, harus diganti dengan
kartu petunjuk/Tracer.
Prosedur pengambilan berkas rekam medis :
1. Petugas harus mengetahui nomor rekam medis yang akan diambil dan mencatat dikartu
petunjuk atau Tracer.
2. Petugas mengambil berkas Rekam medis dari rak penyimpanan sesuai dengan nomor
rekam medis yang diminta.
3. Petugas meletakkan kartu petunjuk/tracer pada rak penyimpanan sebagai pengganti berkas
yang diambil.
4. Petugas mencatat pada buku peminjaman berkas rekam medis

C. Pemasangan Lembar Penunjuk/tracer

Tiap berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan harus segera diganti
dengan lembar penunjuk atau tracer. Tiap lembar tracer berisi data informasi tentang
tanggal,nomor rekam medis,tanda unit mana yang memerlukan dan tanda tangan petugas yang
mengeluarkan.
Cara ini harus dipatuhi dan dilaksanakan oleh setiap petugas rekam medis dalam
rangka membina dan ketelitian kerja serta disiplin dalam rangka memudahkan pengawasan
terhadap berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan.
D. Pengiriman Berkas Rekam Medis
Pengiriman berkas rekam medis merupakan proses penyampaian rekam medis dari
unit penyimpanan ke unit pelayanan yang memerlukan kecepatan,ketepatan dan kelengkapan
layanan rekam medis yang merupakan tujuan utama pelayanan.meskipun demikian,petugas
rekam medis tidak dapat mengirim satu persatu berkas rekam medis secara rutin pada saat
diminta mendadak.untuk itu unit-unit lain yang memerlukan (untuk darurat )harus mengirim
petugasnya untuk mengambil sendiri ke unit rekam medis.
Prosedur pengiriman berkas rekam medis :
1. Setelah berkas rekam medis yang akan dipinjam telah diketemukan oleh petugas
penyimpanan,kemudian dicocokkan dengan data yang akan dipinjam.
2. Petugas rekam medis mencatat dibuku peminjaman berkas rekam medis
(No.RM,nama,umur,alamat,unit yang meminjam,nama dan TTD peminjam dan keperluan
peminjaman)
 3. Petugas rekam medis meminta kepada petugas yang mengambil berkas rekam medis untuk
memberikan tanda tangan pada buku peminjaman unit rekam medis.
4. Petugas rekam medis juga memberikan tanda tangan pada buku peminjaman dari unit yang
dibawa oleh peminjam.

E. Pengembalian Berkas Rekam Medis

Berkas rekam medis yang sudah selesai dipinjam harus dikembalikan tepat waktu dan
dalam keadaan baik serta lengkap,seperti saat dipinjam.batas waktu peminjaman adalah
1(satu) hari untuk kepentingan kontrol ke poliklinik/rawat jalan.,dan 5 (lima) hari untuk
kepentingan rawat inap ulang (her opname).hal ini bertujuan untuk mencegah terjadinya
kehilangan atau kerusakan dokumen rekam medis.
Prosedur pengembalian berkas rekam medis :
1. Peminjam mengembalikan berkas rekam medis dengan membawa buku peminjaman
rekam medis milik unit tersebut ke unit rekam medis.
2. Petugas yang menerima, mencocokkan data dengan buku peminjaman rekam medis,
mencatat tanggal kembali ,nama dan meminta tanda tangan petugas yang mengembalikan.
3. Petugas rekam medis memberikan tanda tangan petugas yang menerima pada buku
peminjaman rekam medis dan pada buku peminjaman unit tersebut.
4. Petugas rekam medis menyimpan dan mengembalikan berkas rekam medis ke dalam rak
penyimpanan dan mengambil kartu out guide/tracer.

Berikut prosedur peyimpanan :

1. Petugas rekam medis menyimpan rekam medis pasien dipisahkan berdasarkan
desa/wilayah alamat pasien
2. Petugas menyortir berkas rekam medis sesuai desa/wilayah alamat pasien
Angka yang di gunakan untuk pengkodean wilayah atau desa
 00 untuk desa masbagik selatan
 01 untuk desa paok motong
 02 untuk desa masbagik utara
 03 untuk desa masbagik timur
 04 untuk luar wilayah
3. Petugas mengurutkan berkas dari nomor rekam medis yang terkecil
4. Petugas menyimpan kembali rekam medis ke rak penyimpanan dan mengambil tracer
yang ada pada rak
F. Peraturan dan tata tertib dalam pengamanan/kerahasian berkas rekam medis

1. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani berkas rekam medis. Dokter,staf
puskesmas, pegawai dari unit lain tidak diperbolehkan mengambil berkas rekam medis
dari rak penyimpanan.
2. Petugas yang memiliki akses terhadap rekam medis adalah Petugas Rekam Medis dan
Petugas Klinis yang memeriksa kesehatan pasien
3. Petugas Rekam medis menulis di buku peminjaman rekam medis bagi pihak yang meinjam
rekam medis
4. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan atau
perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
5. Selama pasien dirawat, berkas rekam medis menjadi tanggung jawab perawat ruangan dan
menjaga kerahasiaannya.
 6. Tenaga Klinis yang memerlukan rekam medis pasien harus melaporkan ke petugas rekam
medis
7. Tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari puskesmas.
8. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersimpan rapi dan tertata
dengan baik serta aman.
9. Pengembalian berkas rekam medis pasien pulang rawat inap paling lambat 1x24 jam
setelah pasien keluar dari Puskesmas
10. Petugas rekam medis tidak boleh memberikan informasi kepada siapapun tentang data
pasien
11. Semua petugas kesehatan yang terkait turut melaksanakan peraturan prosedur pengisian
berkas rekam medis yang keseluruhannya dilakukan untuk menjaga agar berkas rekam
medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit, petugas kesehatan maupun pasien.

G. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

Untuk melindungi agar berkas rekam medis tetap rapi terawat dengan baik maka berkas
rekam medis harus diberi sampul pelindung. Berkas rekam medis yang sampul pelindungnya
rusak atau lembarannya lepas harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak atau
hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan .pengamatan terhadap penyimpanan harus
dilakukan secara periodik, untuk menemukan atau mengetahui salah simpan dan melihat kartu
petunjuk/out guide yang berkas rekam medisnya belum dikembalikan. Selain itu petugas rekam
medis juga harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan berkas rekam
medis. Berkas rekam medis yang masih dalam proses atau digunakan oleh petugas rekam medis
yang lain harus diletakkan diatas meja atau rak khusus dalam proses.

H. Pendistribusian rekam medis

Pendistribusian kartu rekam medis dilakukan secara manual, dilakukan setelah

administrasi rekam medis selesai dilakukan, yaitu dengan memilah status rekam medis
berdasarkan ruangan tujuan, Lalu didistribusikan ke ruangan tujuan yang ada .

BAB VII
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

A. Pencatatan Rekam Medis

Segala hal yang dicatat di rekam medis harus dibubuhi paraf/tanda tangan dokter /tenaga
kesehatan lainnya sesuai kewenangannya serta diberi nama jelas dan tanggal. Dokter yang
merawat dapat memperbaiki kesalahan pada berkas rekam medis pada hari itu juga dengan
mencoret data yang salah dan mengganti dengan yang benar ( tidak boleh di tipp ex/stipo ) serta
dibubuhi paraf dan tanggal. Tidak diperkenankan menghapus data rekam medis dengan cara
apapun juga, karena akan meragukan keotentikan ( keaslian) data.pencatatan harus ditulis dengan
jelas dan mudah terbaca, karena apabila penulisan tidak jelas dapat mengakibatkan salah
pengertian.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pencatatan :
 1. Mencatat secara tepat waktu
2. Up to date (Tebaru atau terkini)
3. Cermat dan lengkap
4. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
5. Berkaitan dengan perihal/pokok permasalahan
6. Bersifat obyektif sehingga berkesan jelas
7. Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah lain yang tidak dimengerti oleh
pihaklain sehingga tidak berlaku di lingkungan rumah sakit.
Penulisan pada berkas rekam medis menggunakan huruf kapital guna menghindari salah baca,
baik pada sampul RM maupun pada formulir RM. Apabila item yang diminta tidak dapat diisi
maka sebagai pengantinya dapat diberikan tanda - .

BAB V
LOGISTIK

Logistik rekam medis adalah proses mengenai perencanaan dan penentuan kebutuhan
pengadaan, penyimpanan, penyaluran dan pemeliharaan serta pengahapusan alat-alat, sehingga mampu
menjawab tujuan dan bagaimana cara mencapai tujuan dengan ketersediaan bahan logistik setiap saat
bila dibutuhkan dan dipergunakan secara efisien dan efektif.Seperti perencanaan kebutuhan pengadaan
barang formulir, alat tulis kantor, dan pendingin ruangan di awal tahun untuk kebutuhan puskesmas
Perencanaan perlu di diskusikan dengan pemakai (bagian peyimpanan rekam medis) dan puskesmas
keluarahan untuk diteruskan ke bagian pengadaan barang, kepala tata usaha dan kepala puskesmas.

BAB VI

KESELAMATAN SASARAN

A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana puskesmas membuat asuhan pasien lebih
aman. Hal ini termasuk assesment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian, dan lain-lain)
yang tidak seharusnya terjadi.
B. Tujuan
Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Selain itu
sistem keselamatan pasien ini mempunyai tujuan agar tercipta budaya keselamatan pasien di
puskesmas, meningkatkannya akuntabilitas puskesmas terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya
kejadian tidak diharapkan di puskesmas, dan terlaksananya program-program pencegahan sehingga
tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.
C. Tata Laksana Keselamatan Pasien
Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju keselamatan pasien.
Adapun tujuh langkah tersebut adalah:
 1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
2. Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil. Memimpin dan mendukung
karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien.
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan
risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal potensial bermasalah.
4. Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan mudah dapat
melaporkan kejadian atau insiden.
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara komunikasi yang
terbuka dengan pasien.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong karyawan untuk
melakukan analis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.
7. Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. Menggunakan informasi
yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus diterapkan. Standar
tersebut adalah :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien
6. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai keselamatan pasien
Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien puskesmas :
8. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program keselamatan pasien rumah
sakit.
9. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1-2 tahu
10. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit
11. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran manajemen dan karyawan
12. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien)
13. Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien puskesmas seperti tersebut di atas
14. Menerapkan standar keselamatan pasien puskesmas (seperti tersebut di atas) dan melakukan
self assessment dengan instrument akreditasi pelayanan keselamatan pasien puskesmas
15. Program khusus keselamatan pasien puskesmas
16. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien puskesmas dan
kejadian tidak diharapkan
Keselamatan Sasaran Pasien di ruang pemeriksaan
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan penentuan identitas pasien sejak awal pasien
masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien.
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
 Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan prosedur: Write back,
Read back dan Repeat Back (reconfirm).
3. Minimalisir kartu rekam medis terselip, minimalisasi kartu rekam medis pasien berobat terselip
lima pasien perbulan.
Dalam setiap kegiatan pelayanan umum perlu diperhatikan keselamatan sasaran, yakni pasien
dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat
pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap
kegiatan yang akan dilaksanakan.

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Dalam setiap kegiatan pelayanan loket pendaftaran/rekam medis perlu diperhatikan

keselamatan kerja karyawan puskesmas dan lintas sektor terkait, dengan melakukan identifikasi risiko
terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan
risiko terhadap harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.

BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU
Untuk mengukur kinerja pelayanan poli umum tersebut harus ada indikator yang digunakan.
Indikator yang dapat digunakan dalam mengukur tingkat keberhasilan pelayanan ruang pendaftaran
dan rekam medis di Puskesmas Masbagik dengan penyedian dokumen rekam medis rawat jalan < 5
menit, kepuasan pelanggan >90 %, dan kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam stelah selesai
pelayanan.

BAB IX

PENUTUP

Pedoman ini sebagai acuan bagi tenaga kesehatan dalam menjalankan pelayanan ruang
pendaftaran dan rekam medis di Puskesmas Masbagik. Keberhasilan kegiatan pelayanan kesehatan
tergantung pada komitmen yang kuat dari semua pihak terkait terutama tenaga kesehatan yang
bekerja dengan profesional.