SURVEI IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

SASARAN UPAYA PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)

UPAYA PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN DIARE

DATA RESPONDEN

Nama :

Umur : tahun

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1. Tidak Sekolah 4. SLTA

2. SD 5. Diploma / Sarjana

3. SLTP 6. S2

Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa

2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani

3. Wiraswasta 6. Lainnya

DAFTAR PERTANYAAN

NO PERTANYAAN JAWABAN
YA TIDAK
1 Apakah saudara memerlukan adanya penemuan kasus Diare
untuk semua umur di wilayah saudara oleh petugas puskesmas?
1 Apakah saudara memerlukan adanya penemuan kasus Diare
untuk kelompok balita di wilayah saudara oleh petugas
puskesmas?
2 Apabila ada kasus Diare, apakah saudara memerlukan adanya
pelayanan penatalaksanaan penderita Diare di puskesmas?
3 Apabila ada kasus Diare, apakah saudara memandang perlu
puskesmas melakukan penggalangan kerja sama dengan lintas
sektor/program untuk pengendalian dan pencegahan penyakit
Diare?
4 Apabila ada kasus Diare, apakah saudara memandang perlu
puskesmas melaksanakan rujukan ke unit terkait (laboratorium,
pelayanan konsultasi gizi, pelayanan konsultasi kesehatan
lingkungan)?
6 Apakah saudara membutuhkan pencatatan dan pelaporan kasus
diare agar saudara tahu berapa orang yang sudah terkena Diare
di wilayah saudara?
7 Apakah saudara mengharapkan suatu pelayanan kunjungan
rumah untuk penderita Diare oleh petugas puskesmas?
8 Apakah saudara membutuhkan penyuluhan Diare oleh petugas?

TULISKAN KEBUTUHAN / HARAPAN SAUDARA TERHADAP UPAYA PENCEGAHAN DAN

PENANGGULANGAN PENYAKIT DIARE

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................