KUISIONER

SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT PROGRAM
PUSKESMAS
PUSKESMAS PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
CANDRA PUSKESMAS CANDRA MUKTI
MUKTI

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Nama Responden :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD Kebawah 5. S-1
: 2. SMP 6. S-2 Ke atas
: 3. SMA 7. Tidak Sekolah
: 4. D-1/D-3/D-4

Pekerjaan : 1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa

2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya
Bapak/Ibu yang terhormat, kami dari Program Penyakit Menular ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak/Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada dibawahnya diisi sesuai pengetahuan
Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik

beratkan pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah
semakin meluasnya penularan penyakit.

Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain :

1. Imunisasi

2. Pengobatan Penyakit Tubercolusis dan Kusta

3. Surveilence endemie/wabah penyakit

4. Penyakit Diare

5. Penyakit Demam Berdarah

6. Penyakit Pneumonia

7. Penyakit AFP (Lumpuh layu mendadak)

 B. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP/Data Lain :
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PEMBERANTASAN
PENYAKIT MENULAR
Dari uraian singkatan Program Pemberantasan Penyakit Menular tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini :
D. INFORMASI TENTANG PROSEDUR PELAYANAN
1. Bagaimana peroses Pelayanan Program Pemberantasan Penyakit Menular yang anda
inginkan?
a. Tidak Mudah
b. Mudah
c. Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan Pemberantasan Penyakit Tidak Menular yang anda harapkan?
a. Cepat (Kurang dari 10 Menit)
b. Sedang (Antara 10-15 Menit)
c. Lama (Lebih dari 15 Menit)
E. INFORMASI TENTANG SIKAP PETUGAS DALAM PEMBERIAN PELAYANAN
1. Apa yang anda harapkan dari sikap petugas Pemberantasan penyakiti Menular?
a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
2. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan pemberantasan penyakit
tidak menular?
a. Tidak tepat waktu
b. Kadang-kadang tepat waktu
c. Tepat waktu
F. INFORMASI TENTANG KEMAMPUAN DAN KETRAMPILAN PETUGAS
PELAYANAN
1. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas pelayanan pemberantasan penyakit
menular?
a. Tidak trampil
b. Kurang trampil
c. Trampil
G. INFORMASI TENTANG KEJELASAN PETUGAS DALAM PEMBERIAN
LAYANAN
1. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas pemberantasan penyakit
menular?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
2. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan?
a. Tidak mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
3. Menurut anda, apakah perlu melakukan penyuluhan kesehatan tentang penyakit menular?
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
4. Menurut anda perlukah dilakukan penyuluhan kesehatan tentang penyakit HIV/AIDS?
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
5. Bagaimana pelayanan yang anda dapatkan dalam pemberantasan penyakit menular?
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
6. Bagaimana pendapat anda tentang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan
kesehatan?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
7. Bagaimana tempat pelayanan pemberantasan penyakit menular yang anda harpkan?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
8. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan pemberantasan penyakit menular yang
dilakukan petugas?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
9. Apakah anda sudah tahu tentang penyakit tidak menular?
a. Tidak tahu
b. Tahu
c. Sangat tahu
10. Menurut anda, perlukah dilakukan kegiatan dalam menangani Penyakit tidak menular?
 a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti...
 KUISIONER
SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN
MASYARAKAT

PUSKESMAS
PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
CANDRA PUSKESMAS CANDRA MUKTI
MUKTI

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Nama Responden :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD Kebawah 5. S-1
: 2. SMP 6. S-2 Ke atas
: 3. SMA 7. Tidak Sekolah
: 4. D-1/D-3/D-4

Pekerjaan : 1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa

2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya
Bapak/Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan Lingkungan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak/Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada dibawahnya diisi sesuai pengetahuan
Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Kesehatan Lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada
Pembinaan Kesehatan Masyarakat agar masyrakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya
dan lingkungan, sehinggan masyarakat tidak mudah terkena peyakit dan tidak terjadi penyebaran
penyakit menular yang di akibatkan oleh faktor lingkungan.

Kegiatan Kesehatan Lingkungan antara lain :

1. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan

2. Melaksanakan Program Konsultasi Kesling di Klinik Sanitasi
3. Pembinaan Penyehatan lingkungan pemukiman
4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan
sampah dan air limbah (SPAL)
5. Pengawasan tempat-tempat umum
6. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman
7. Pengawasan industri rumah tangga

B. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP/Data Lain :
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING
Dari uraian singkatan Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di
bawah ini :
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Kesling (Kesehatan Lingkungan)?
a. Sudah
b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum
optimal pelaksanaannya ?
a. Penyuluhan kesehatan Lingkungan
b. Melaksanakan Program Konsultasi Kesling di Klinik Sanitasi
c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan dan Pemukiman
d. Pengawasan Sarana Air Minum dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana Pembuangan
Sampah dan Air Limbah (SPAL)
e. Pengawasan Tempat-tempat Umum
f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan dan Minuman
g. Pengawasan Industri Rumah Tangga
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik (berhasil) ?
a. Penyuluhan kesehatan Lingkungan
b. Melaksanakan Program Konsultasi Kesling Klinik Sanitasi
c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan dan Pemukiman
d. Pengawasan Sarana Air Minum dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana Pembuangan
Sampah dan Air Limbah (SPAL)
e. Pengawasan Tempat-tempat Umum
f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan dan Minuman
g. Pengawasan Industri Rumah Tangga
4. Dari beberapa kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda
tentang informasi kesehatan ?
a. Sudah
b. Belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang
anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
. .....................................................................................................................................................
...
6. Apa yang anda harapkan dari program Kesehatan Lingkungan Puskesmas Candra Mukti agar
keadaan lingkungan ditempat anda tinggal/Desa anda menjadi lebih baik?
.......................................................................................................................................................
 .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti...

KUISIONER
SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN
MASYARAKAT PROGRAM GIZI
PUSKESMAS PUSKESMAS CANDRA MUKTI
CANDRA
MUKTI

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Nama Responden :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD Kebawah 5. S-1
: 2. SMP 6. S-2 Ke atas
: 3. SMA 7. Tidak Sekolah
: 4. D-1/D-3/D-4

Pekerjaan : 1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa

2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya
Bapak/Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui pemahaman anda
tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak/Ibu membaca uraian singkat program kami
setelah itu daftar pertanyaan yang ada dibawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak/Ibu. Atas
Perhatian dan Kesediaan Bapak/Ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Upaya Gizi Masyarakat bertujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status Gizi
Masyarakat
Kegiatan Upaya Gizi antara lain :
1. Penyuluhan Gizi Masyarakat dan Sekolah
2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga (UPGK), antara lain : Pemantauan penimbangan di
Posyandu, Pemantauan garam beryodium, pemberian PMT pada Balita Gizi Buruk,
pemberian PMT pemulihan pada Bumil KEK, Pemantauan Fe pada ibu Hamil dan Nifas,
distribusi Vit A (pada balita dan Bufas), pemberian TTD (Tablet Tambah Darah) Remaja
Putri
3. Sistem Kewaspadaan Pangan dan Gizi (SKPG) antara lain pemantauan status Gizi Balita
di Posyandu, pemantauan Konsumsi Gizi, pemantauan tinggi badan anak baru masuk
sekolah (TB ABS), Pendapatan Kadarzi
 B. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP/Data Lain :
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN GIZI
Dari uraian singkatan Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di
bawah ini :
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Gizi ?
a. Sudah
b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan di atas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum
optimal pelaksanaannya?
a. Penyuluhan gizi masyarakat dan sekolah
b. Usaha peningkatan Gizi Keluarga (UPGK), antara lain: pemnatauan penimbangan di
posyandu, pemantauan garam beryodium, Pemberian PMT pada balita gizi buruk,
pemberian PMT pemulihan pada Bumil KEK, distribusi Fe pada Ibu Hamil dan ibu nifas,
distribusi vit A pada balita dan Bufas
c. Sisitem kewaspadaan Pangan pada Gizi (SPKG) antara lain pemantauan ststus gizi balita
posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru masuk sekolah
(PSG-AS), pendataan kadarzi.
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik (berhasil)?
a. Penyuluhan gizi masyarakat
b. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga (UPGK)
c. Usaha Perbaikan Gizi Institusi (UPGI)
d. Sistem kewaspadaan pangan dan gizi (SKPG)
4. Dari berbagai kegiatan program Gizi diatas apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda
tentang informasi kesehatan?
a. Sudah
b. Belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang
anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
... ...................................................................................................................................................
..... .................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
........
 D. INFORMASI TENTANG PROSEDUR PELAYANAN
1. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi?
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Mudah dipahami
2. Bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
3. Berapa lama waktu pelayanan klinik Gizi yang anda harapkan?
a. Cepat (kurang dari 10 menit)
b. Sedang (antara 10-15 menit)
c. Lama (lebih dari 15 menit)
4. Apa yang anda harapkan dari sikap petugas klinik gizi?
a. Tidak Ramah
b. Kurang ramah
c. Sangat ramah
5. Apakah yang anda harapkan dari keterampilam petugas klinik gizi?
a. Tidak trampil
b. Kurang trampil
c. Trampil
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti...
 KUISIONER
SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN
MASYARAKAT PROGRAM KIA/KB
PUSKESMAS PUSKESMAS CANDRA MUKTI
CANDRA
MUKTI

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Nama Responden :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD Kebawah 5. S-1
: 2. SMP 6. S-2 Ke atas
: 3. SMA 7. Tidak Sekolah
: 4. D-1/D-3/D-4

Pekerjaan : 1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa

2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya
Bapak/Ibu yang terhormat, kami dari Program KIA/KB ingin mengetahui pemahaman
anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak/Ibu membaca uraian singkat program kami
setelah itu daftar pertanyaan yang ada dibawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak/Ibu. Atas
perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Upaya Kesehatan Ibu dan Anak adalah Upaya Kesehatan yang menitikberatkan pada
Usaha Peningkatan Kesehatan Ibu dan Anak dengan tujuan menurunkan angka kematian Ibu,
Bayi dan Anak.

Kegiatan KIA/KB antara lain:

1. Pemerikasaan kesehatan calon pengantin

2. Pemeriksaan ibu hamil

3. Pemeriksaan gangguan sistem reproduksi

4. Deteksi dini resiko tinggi ibu hamil

5. Penjaringan ibu hamil baru

6. Kunjungan Bumil Resti

7. Penelusuran kematian ibu dan bayi/Anak

8. Pemeriksaan kesehatan ibu Nifas

 9. Kelas Ibu Hamil

10. Penyuluhan kesehatan di Masyarakat

11. Deteksi dini tumbul kembang anak

12. Pelayanan KB (keluarga berencana)

13. Pemeriksaan deteksi dini kanker rahim (IVA)

B. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP/Data Lain :
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG UPAYA KIA
Dari uraian singkatan Program KIA tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di
bawah ini :
1. Menurut anda perlukah pemeriksaan Ibu Hamil secara teratur di Fasilitas Kesehatan
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
2. Menurut anda perlukah pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
3. Menurut anda perlukah pemeriksaan gangguan sistem reproduksi pada Wanita Usia Subur
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
4. Menurut anda perlukah pelaksanaan kelas Ibu Hamil secara rutin
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
5. Menurut anda perlukah penjaringan Ibu Hamil resiko tinggi
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
6. Menurut anda apakah kunjungan rumah pada Ibu Hamil resiko tinggi
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
7. Menurut anda apakah penelusuran penyebab kematian ibu, Bayi dan Balita (audit maternal
perinatal) di masyarakat diperlukan?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
8. Menurut anda apakah penjaringan ibu hamil yang belum pernah kontak/periksa ke tenaga
kesehatan diperlukan
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
9. Menurut anda perlukah rujukan dan konseling pra rujukan bagi Ibu Hamil, Bersalin dan
Nifas Neonatal dan Bayi Resiko tinggi
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu

10. Menurut anda perlukah pemeriksaan Kesehatan Ibu Nifas secara teratur
a. Sangat perlu
b. kurang perlu
c. tidak perlu
11. Menurut anda apakah penyuluhan Kesehatan dan Promosi Persalinan di Faskes pada Ibu
Hamil di Masyarakat diperlukan
a. sangat perlu
b. kurang perlu
c. tidak perlu
12. Menurut anda perlukah kunjungan rumah pada Neonatal resiko tinggi
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
13. Menurut anda perlukah pemeriksaan SDIDTK/penyimpangan tumbuh kembang anak
prasekolah secara rutin
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
14. Menurut anda apakah pelayanan KB di Masyarakat/Fasilitas Kesehatan diperlukan
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
 c. Tidak perlu
15. Menurut anda apakah pemeriksaan IVA secara rutin diperlukan sebagai upaya deteksi dini
kanker rahim (IVA)&Kanker Payudara di Masyarakat
a. Sangat pelu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
16. Menurut anda selain kegiatan-kegiatan tersebut diatas, kegiatan apalagi yang perlu kami
lakukan sehubungan dengan upaya KIA, Sebutkan
a. ...............................................................................................................................................
b. ...............................................................................................................................................
c. ...............................................................................................................................................
17. Menurut anda apakah Program Kemitraan Bidan dengan Dukun diperlukan
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
18. Menurut anda apakah supervisi Fasilitas dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan
KIA diperlukan
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti...
 KUISIONER
SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN
MASYARAKAT

PUSKESMAS
PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
CANDRA PUSKESMAS CANDRA MUKTI
MUKTI

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Nama Responden :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD Kebawah 5. S-1
: 2. SMP 6. S-2 Ke atas
: 3. SMA 7. Tidak Sekolah
: 4. D-1/D-3/D-4

Pekerjaan : 1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa

2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya
Bapak/Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak/Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada dibawahnya diisi sesuai pengetahuan
Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Promosi Kesehatan adalah Program Promosi Kesehatan yang menitik beratkan
pada Usaha Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan menciptakan
kemandirian Masyarakat di bidang Kesehatan.
Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain:
1. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumber daya Masyarakat /UKBM
(contoh UKBM: Posyandu, Pengobatan Tradisional/Battra, PosKestren)

2. Pendataan UKBM misal: Pendataan battra, strata, posyandu, industri rumah tangga)

3. Penyuluhan Kesehatan (misal: di Posyandu, Sekolah, Pertemuan Kader, Lansia)

4. Pendataan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat/PHBS (Rumah Tangga, Institusi Pendidikan)

5. Penyebaran Informasi Kesehatan (misal: Brosur, Poter, Leaflet)

6. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS

7. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

8. Pelayanan Perkesmas
 9. Kesehatan Olahraga

10. Posyandu Usila

11. Kesehatan Jiwa

12. PTM (Penyakit Tidak Menular)

13. Pemantauan PHBS (Rumah Tangga, Institusi Kesehatan, Sekolah, Tempat Kerja dan
Tempat-tempat Umum)

B. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP/Data Lain :
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
Dari uraian singkatan Program Promosi Kesehatan tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini :
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program promosi kesehatan?
a. Sudah
b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan di atas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum
optimal pelaksanaannya?
a. Upaya Kesehatan Bersumber daya Masyarakat
b. PHBS
c. UKS
d. Kesehatan Gigi Masyarakat
e. Perkesmas (Perawat Kesehatan Masyarakat)
f. Kesehatan Olahraga
g. Prolanis/Usila
h. Kesehatan Jiwa
3. Apakah anda mengetahui tentang Tiyuh Siaga?
a. Sudah
b. Belum
4. Kegiatan tersebut diatas menurut anda kegiatan mana yang belom optimal pelaksanaanya?
a. SMD (Survey Mawas Diri)
b. MMD (Musyawarah Masyarakat Desa)
c. Kegiatan Forum Poskesti
d. Pelayanan Poskesti
5. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik (berhasil)? Dan berikan
alasannya?
.....................................................................................................................................................
 .....................................................................................................................................................
6. Dari berbagai kegiatan program promkes tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda
tentang informasi kesehatan?
a. Sudah
b. Belum
7. Jika anda merasa belum puas dengan program kami, informasi kesehatan apa yang anda
butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
8. Apakah yang anda harapkan dari kegiatan Promkes Puskesmas Candra Mukti, agar keadaan
Kesehatan Masyarakat secara keseluruhan di Tiyuh anda mengalami peningkatan
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti...