KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN

UPTD KESEHATAN

PELANGGAN SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

Promkes, UKS, Perkesmas, Batra, Lansia
No. Kode
Terbitan
INSTRUMEN
No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman

PUSKESMAS
TARUSAN
A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )
Nama Responden
:

Diisi Petugas

Umur

Tahun

Jenis Kelamin

: 1.Laki laki

Pendidikan Terakhir

: 1. SD Ke bawah

5. S 1

: 2. SLTP

6. S 2 Ke atas

: 3. SLTA

7. Tidak Sekolah

2.Perempuan

: 4. D1 D3 D4
Pekerjaan

: 1. PNS / TNI/ Polri

4. Pelajar/Mahasiswa

: 2. Pegawai Swasta

5. Buruh / Tani

: 3.Wiraswasta

6. Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari program Promosi Kesehatan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada dibawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak /
Ibu. Atas perhatian dan kesediaan Bapak / Ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan masyarakat dengan tujuan Menciptakan Kemandirian
masyarakat di Bidang Kesehatan.
Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain :
1. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat / UKBM (contoh UKBM :
Poyandu/ Pos Pelayan Terpadu) poskertren/ pos kesehatan Pesantren)
2. Pendataan UKBM misal : Strata Posyandu, industri rumah tangga
3. penyuluhan Kesehatan ( misal : di Posyandu, sekolah, pertemuan Kader, Lansia)
4. Pendataan Prilaku hidup Bersih dan Sehat / PHBS ( rumah tangga, Institusi pendidikan)
5. Penyebaran Informasi Kesehatan ( misal : Brosur, poster, Leaflet)
6. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS dan UKGS
7. Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga
8. Pelayanan Perkesmas
9. Pemeriksaan Kesehatan Haji
10. Peran Serta Masyarakat ( PSM )
B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama
:
NIP / Data lain
:
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari uraian singkat Program Promkes tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah
ini

1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program promosi kesehatan?

a. Sudah
b. Belum
2. dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal
pelaksanaannya?
a. Upaya Kesehatan Bersumber daya Masyarakat
b. PHBS
c. UKS
d. Desa Siaga
e. Perkesmas
f. Kesehatan Haji
g. PSM ( Peran Serta Masyarakat )
3. Kegitan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik (berhasil)?
dan berikan alasannya?
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
4. dari berbagai kegiatan program promkes tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda
tentang informasi kesehatan?
a. Sudah
b. Belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang
anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?
................................................................................................................................
................................................................................................................................
6. Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini
Kritik :
..
Saran :
..
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

Instrumen Kajian kebutuhan Dan Harapan Pelayanan Program Promosi Kesehatan

KUESIONER KAJIAN MUTU KEPUASAN PELANGGAN PROMKES
UPTD PUSKESMAS TARUSAN
TAHUN 2016
Isilah titik titik dibawah ini dengan sebenar benarnya :
1. Sebagai pasien, apakah anda diperlakukan petugas dengan baik?
................................................................................................................................
2. Menurut anda, apakah petugas sudah memberikan pelayanan sesuai bidangnya?
..................................................................................................................................
Untuk mendapatkan pelayanan sesuai bidangnya apa yang harus kami lakukan?
.................................................................................................................................

3. Sebagai pasien apakah anda dilayani dengan cepat?

..................................................................................................................................
Untuk mendapatkan pelayanan yang lebih cepat apa yang harus kami lakukan?
..................................................................................................................................
4. Apakah anda, merasa puas dengan pelayanan yang diberikan?
.................................................................................................................................
Untuk mendapatkan kepuasan dalam pelayanan apa yang harus kami lakukan?
..
5. Apa saran dan harapan anda untuk perbaikan pelayanan Promkes?
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Identitas Responden
1. Nama
2. Umur
3. Alamat

Tarusan, ..........................

:
:
:

Petugas Survey

...............................................

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN

PELANGGAN
SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
No. Kode
Terbitan
INSTRUMEN
No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman

UPTD
KESEHATAN
PUSKESMAS
TARUSAN

B. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden
:

Diisi Petugas

Umur

Tahun

Jenis Kelamin

1. Laki laki

Pendidikan Terakhir

: 1. SD Ke bawah

5. S 1

: 2. SLTP

6. S 2 Ke atas

: 3. SLTA

7. Tidak Sekolah

2. Perempuan

: 4. D1 D3 D4
Pekerjaan

: 1. PNS / TNI/ Polri 4. Pelajar/Mahasiswa

: 2. Pegawai Swasta

5. Buruh / Tani

: 3. Wiraswasta

6. Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan Lingkungan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program
kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada dibawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas
perhatian dan kesedian bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada pembinaan
kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya dan lingkungan,
sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran penyakit menular yang
diakibatkan dari atau berbasis lingkungan.
Kegiatan Kesehatan Lingkungan antara lain :
1.
2.
3.
4.

Penyuluhan Kesehatan Lingkungan

Melaksanakan program klinik sanitasi
Pembinaan penyehatan Lingkungan dan pemukiman
Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan sampah dan air

5.
6.
7.
8.

limbah ( SPAL )
Pengawasan tempat tempat umum
Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman
Pengawasan industri
Pengawasan tempat pengelolaan pestisida

A. DATA PNCACAH / PENGUMPULAN DATA

Nama
:
NIP / Data Lain
:
B. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING
Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah
ini
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program kesling?
a. Sudah
b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurur anda, kegiatan mana saja yang belum
optimal pelaksanaannya?
a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan
b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi
c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan dan Pemukiman
d. Pengawasan Sarana Air Minum dan Air Bersih, Jamban Keluarga, sarana pembuangan
Sampah Dan Air Limbah ( SPAL )
e. Pengawasan Tempat tempat Umum
f. Pengawasan Tempat pengolaan Makanan Dan Minuman
g. Pengawasan Industri
h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
a. Penyuluhan Kesehatan lingkungan
b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi
c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman
d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, sarana Pembuangan
Sampah Dan Air Limbah ( SPAL )
e. Pengawasan Tempat Tempat Umum
f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan dan Minuman
g. Pengawasan Industri
h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida
4. Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda
tentang informasi kesehatan?
a. Sudah
b. Belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang
anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?
......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM GIZI PUSKESMAS
No. Kode
Terbitan
INSTRUMEN
No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman
UPTD
KESEHATAN
PUSKESMAS
TARUSAN
A.DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )
Nama Responden

Umur

Tahun

Jenis Kelamin

1. Laki laki

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Diisi Petugas

2. Perempuan

1. SD Ke bawah

5. S 1

2. SLTP

6. S 2 Ke atas

3. SLTA

7. Tidak Sekolah

4. D1 D3 D4

: 1. PNS / TNI/ Polri

4. Pelajar/Mahasiswa

: 2. Pegawai Swasta

5. Buruh / Tani

: 3. Wiraswasta

6. Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui pemahaman anda tentang
program ini, sebelumnya mohon Bapak / ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar
pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan
bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Gizi adalah pro gram kesehatan yang menitik beratkan pada usaha peningkatan dan perbaikan
gizi masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status gizi masyarakat.
Kegiatan Program Gizi antara lain :
1. Penyuluhan gizi masyarakat
2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan penimbangan di posyandu,
pemantauan garam beryodium, pemberian PMT pada balita gizi buruk, pemberian PMT pemulihan

pada bumil KEK, pendistribusi Fe pada ibu hamil dan ibu nifas, distribusu vit A pada balita dan
bupas)
3. Usaha perbaikan Gizi institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam rangka PMT-AS)
4. Sistem kewaspadan pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi balita posyandu,
pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru masuk sekolah ( PSG- AS ),
pendataan kadarzi.
5. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.
B.DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama
:
NIP / Data Lain
:
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan di klinik gizi yang anda inginkan?
a. Tidak mudah
b. Mudah
c. Sangat mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan Klinik Gizi yang anda harapkan?
a. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
b. Sedang ( Antara 10 15 Menit )
c. Lama ( Lebih dari 15 Menit )
Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
3. Apa yang anda harapkan dari sikap petugas klinik gizi
a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik gizi?
a. Tidak tepat waktu
b. kadang kadang tepat waktu
c. Tepat waktu
Informasi Tentang Kemampuan Dan Keterampilan Petugas Pelayanan
5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas klinik gizi?
a. Tidak terampil
b. Kurang terampil
c. Terampil
Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik gizi?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik gizi?
a. Tidak mudah dipahami
b. kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
Informasi Tentang Kebutuhan Dan Harapan Pelayanan Kesehatan
8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi?
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
9. Bagaimana pelayanan klinik gizi yang yang anda inginkan?
a. tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
10. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan di klinik gizi?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
11. Bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman

c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB DAN

UPTD KESEHATAN

KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA

No. Kode
Terbitan
INSTRUMEN
No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman

PUSKESMAS
TARUSAN
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Diisi Petugas

Nama Responden

Umur

Jenis Kelamin

Pendidikan Terakhir

: 1. SD Ke bawah

5. S 1

2. SLTP

6. S 2 Ke atas

3. SLTA

7. Tidak Sekolah

Tahun
1. Laki laki

2. Perempuan

:
Pekerjaan

4. D1 D3 D4

: 1. PNS / TNI/ Polri

4. Pelajar/Mahasiswa

: 2. Pegawai Swasta

5. Buruh / Tani

: 3. Wiraswasta

6. Lainnya

Bapak / ibuk yang terhormat, kami dari program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja
ingin mengetahui harapan anda tentang program ini, sebelumnya mohon maaf Bapak / Ibuk yang
membaca uraian singkat program kami setelah ini daftar pertanyaan yang ada dibawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibuk. Atas perhatian dan kesediaan Bapak / ibuk kami sampaikan terima kasih.
Program pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja adalah program kesehatan yang
menitikberatkan pada pemberian pelayanan kesehatan pada Kesehatan Ibu, Kesehatan Anak, Kesehatan
Reproduksi Remaja dan Pelayanan KB.
Kegiatan Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja antara lain :
1. Pemeriksaan Kesehatan ibu
2. Pemeriksaan Kesehatan bayi / anak
3. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Remaja
4. Pelayanan KB

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama
:
NIP / Data Lain
:
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Kesehatan Ibu dan Anak, KB dan kesehatan Reproduksi Remaja tersebut
di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan yang ada diruang KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja?
a. Tidak mudah
b. Mudah
c. Sangat mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan yang anda harapkan?
a. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
b. Sedang ( Antara 10 15 Menit )
c. Lama ( Lebih dari 15 Menit )
Pelayanan apa yang anda dapatkan hari ini ?
Cepat / Sedang / Lama
Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
3. Apa yang anda harapkan dari sikap petugas
a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan ?
a. Tidak tepat waktu
b. kadang kadang tepat waktu
c. Tepat waktu

Sebenarnya berapa lama waktu yang anda inginkan ?

.
Informasi Tentang Kemampuan Dan Keterampilan Petugas Pelayanan
5. Apakah yang anda harapkan dari keterampilan petugas dalam memberikan pelayanan?
a. Tidak terampil
b. Kurang terampil
c. Terampil
Sebutkan petugas yang melayani anda hari ini ?

Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan ?
d. Tidak mudah dipahami
e. kurang mudah dipahami
f. Mudah dipahami
Informasi Tentang Kepuasan Pelayanan Kesehatan
8. Alasan anda datang ke pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ?
..
.
9. Apa yang ada harapkan dari pemeriksaan dan pengobatan terhadap KIA, KB dan Kesehatan
Reproduksi Remaja ?
a. Tidak tepat
b. Kurang tepat
c. Tepat
Pelayanan apa yang anda dapatkan hari ini ?
..
10. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pemeriksaan kesehatan ?
d. Tidak lengkap
e. Kurang lengkap
f. Lengkap
11. Bagaimana tempat pelayanan pemeriksaan yang anda harapkan?
d. Tidak nyaman
e. Kurang nyaman
f. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan petugas ?
d. Tidak jelas
e. Kurang jelas
f. Jelas
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT
MENULAR ( KESEHATAN JIWA, KESEHATAN MATA, IVA, IMS,
TB, KESEHATAN GIGI DAN MULUT, IMUNISASI,
LABORATORIUM, PELAYANAN DARURAT KECELAKAAN )
No. Kode
Terbitan
INSTRUMEN
No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman

UPTD
KESEHATAN
PUSKESMAS
TARUSAN

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Diisi Petugas

Nama Responden

Umur

Jenis Kelamin

Pendidikan Terakhir

: 1. SD Ke bawah

5. S 1

2. SLTP

6. S 2 Ke atas

3. SLTA

7. Tidak Sekolah

4. D1 D3 D4

Pekerjaan

Tahun
1. Laki laki

2. Perempuan

: 1. PNS / TNI/ Polri

4. Pelajar/Mahasiswa

: 2. Pegawai Swasta

5. Buruh / Tani

: 3. Wiraswasta

6. Lainnya

Bapak / ibuk yang terhormat, kami dari program Pemberantasan Penyakit Menular

ingin

mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon maaf Bapak / Ibuk yang membaca
uraian singkat program kami setelah ini daftar pertanyaan yang ada dibawahnya diisi sesuai pengetahuan
Bapak / Ibuk. Atas perhatian dan kesediaan Bapak / ibuk kami sampaikan terima kasih.
Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah program kesehatan yang menitikberatkan pada
usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dengan tujuan mencegah semakin meluasnya
penularan penyakit.
Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain :
1. Imunisasi
2. Pemeriksaan IVA
3. Pengobatan Penyakit Tubercolosis dan Kusta
4. Surveilence Endemik / Wabah Penyakit
5. Pemeriksaan IMS
6. Pemeriksan Gigi dan Mulut
7. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa
8. Pelayanan Darurat Kecelakaan
9. Pemeriksaan Laboratorium
B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama
:
NIP / Data Lain
:
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan Penyakit Menular tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini

Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

1. Bagaimana proses pelayanan Program Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan?
a. Tidak mudah
b. Mudah
c. Sangat mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular ?
a. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
b. Sedang ( Antara 10 15 Menit )
c. Lama ( Lebih dari 15 Menit )
Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
3. Apa yang anda harapkan dari sikap petugas Pemberantasan Penyakit Menular?
a. Tidak ramah
b. Kurang ramah
c. Cukup ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan Pemberantasan Penyakit
Menular?
a. Tidak tepat waktu
b. Kadang kadang tepat waktu
c. Tepat waktu
Informasi Tentang Kemampuan Dan Keterampilan Petugas Pelayanan
5. Apakah yang anda harapkan dari keterampilan petugas pelayanan Pemberantasan Penyakit
Menular?
a. Tidak terampil
b. Kurang terampil
c. Terampil
Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas Pemberantasan Penyakit
Menular
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan Pemberantasan
Penyakit Menular?
a. Tidak mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
8. Menurut anda, apakah perlu melakukan Pemeriksaan Kesehatan?
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
9. Bagaimana pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan?
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
10. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan kesehatan?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
11. Bagaiman tempat pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda harapkan?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan Pemberantasan Penyakit Menular yang
dilakukan petugas?

a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.