Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan

PUSKESMAS
KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
GENENG
SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) *lingkari yang benar

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1 SD 4 D1/D3/D4
2 SLTP 5 S1
3 SLTA 6 S2
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan
Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan terima kasih.
Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitikberatkan pada
Usaha Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan menciptakan
kemandirian Masyarakat di Bidang Kesehatan.
Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain :
1. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM
(contoh UKBM : Posyandu/ Pos Pelayanan Terpadu), PosKestren/ Pos Kesehatan Pesantren)
2. Pendataan UKBM misal : strata posyandu, industri rumah tangga
3. Penyuluhan Kesehatan ( misal : di Posyandu, Sekolah, Pertemuan Kader, Lansia )
4. Pendataan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS ( Rumah Tangga, Institusi Pendidikan )
5. Penyebaran Informasi Kesehatan ( missal : Brosur, Poster, Leaflet )
6. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS dan UKGS
7. Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga
8. Pelayanan Perkesmas
9. Pemeriksaan Kesehatan Haji
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
 Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari uraian singkat Program Promkes di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
*Lingkari yang anda pilih
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program promosi kesehatan?
a. Sudah b. Belum
2. Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum
optimal pelaksanaannya?
a. Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat
b. PHBS
c. UKS
d. Desa Siaga
e. Perkesmas
f. Kesehatan Haji
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik (berhasil)? Dan berikan
alasannya?

4. Dari berbagai kegiatan program promkes tadi, apakah sudah sesuai dengan
kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
a. Sudah b. Belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang
anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?

6. Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini

Kritik :

Saran :

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.