RAHASIA

FORMULIR PITC
Nomor Registrasi

Alamat ____________________________________________________ Kota/Kab : Umur Tahun

Status Perkawinan 1. Menikah 2. Belum/Tidak Menikah 3.Cerai Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan
Terakhir ___________
Jumlah anak kandung ____ ____ orang Umur anak terkecil __________tahun Status kehamilan: 1. Trimester I 2. II
3. III 4. Tidak hamil 9. Tidak tahu
Pekerjaan: 1. Tidak Bekerja 2. Bekerja, Jenis Pekerjaan :

Tanggal Pemberian Informasi __ __ /__ __ /__ __

1. Ya, Dimana ...................... Kapan : ................. hr/Bln/Thn
Pernah tes HIV sebelumnya Hasil 1. Non Reaktif 2. Reaktif 9. tidak tahu
2. Tidak
1.TB 2.Diare 3.Kandidiasis oralesovagial 4.Dermatitis 5.LGV
Penyakit Terkait Pasien
6.PCP 7.Herpes 8.Toksoplasmosis 9.Wasting syndrome
(boleh diisi lebih dari satu)
10.IMS lainnya 11.Lainnya____________
Kesediaan Untuk Test 1. Ya 2. Tidak

Tes Antibodi HIV

Tanggal Tes HIV

__ __ /__ __ /__ __
Jenis Tes HIV 1. Rapid Tes 2. EIA

Hasil Tes R1 1. Non Reaktif 2. Reaktif Nama Reagen :

Hasil Tes R2 1. Non Reaktif 2. Reaktif Nama Reagen :

Hasil Tes R3 1. Non Reaktif 2. Reaktif Nama Reagen :

Kesimpulan Hasil Tes HIV 1. Non reaktif 2. Reaktif 3. Indeterminate

Penyampaian Hasil Tes

Tanggal Penyampaian Hasil Tes

__ __ /__ __ /__ __
Terima hasil 1. Ya 2. Tidak

Skrining Gejala TB 1. Ya 2. Tidak

Tindak Lanjut
1. Rujuk Konseling Lanjutan 2. Rujuk ke PDP 3. Tidak Dirujuk
(boleh diisi lebih dari satu)
Nama Petugas Kesehatan

Versi 1.1