SELF ASSESSMENT

PROGNAS STUNTING
ELEMEN PENILAIAN
 PROGNAS 4.
EP1. Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan
program gizi

Instrumen Penilaian Dokumen Kelengkapan

KARS
Regulasi tentang 1. SK tentang Percepatan
program gizi terkait Penurunan Kasus Stunting
penurunan prevalensi dan Wasting
stunting dan wasting
 PROGNAS 4.
EP 2. Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting dan
wasting di rumah sakit
Instrumen Penilaian KARS Dokumen Kelengkapan
Regulasi yang meliputi:
1) Penetapan Tim Stunting dan a) SK Tim Stunting dan Wasting
Wasting

2) Pedoman Kerja Tim Stunting a) Pedoman Kerja Tim Stunting

dan Wasting dan Wasting
b) SOP Pengukuran Antropometri
c) SOP Imunisasi
d) SOP IMD
e) SOP Pelayanan Gizi
3) Program Kerja Tim Stunting a) Program Kerja Tim Stunting
dan Wasting b) Dokumentasi Program Kerja
 PROGRAM KERJA TIM STUNTING &
WASTING
No Kegiatan Jadwal Pelaksanaan
1 Pembukaan kembali Juni 2022 1 Juni 2022 (Terlaksana)
poli tumbuh kembang
2 Sosialiasi Program Tim 6 bulan sekali Terlaksana
Stunting dan Wasting - Tanggal 13 Juni 2022
- Tanggal 15 Juni 2022
- Tanggal 17 Juni 2022
- Tanggal 1 Juli 2022
Pembicara : dr. Fathoni, Sp.
A, dr. Septiana, dr. Ahmad,
Mbak Risca
3 Pelatihan Staf Tenaga 6 bulan sekali - Kerangka Acuan Kerja
Kesehatan sudah dibuat
4 Pembinaan Jejaring 4 bulan sekali 10 Agustus 2022 di
Rujukan Rumah Sakit Puskesmas Sale (terlaksana)
 PROGRAM KERJA TIM STUNTING &
WASTING
No Kegiatan Jadwal Pelaksanaan
5 PKRS 2 minggu sekali Terlaksana
- Tanggal 15 Agustus, Poli
Anak, Pembicara Mbak Elita
- Tanggal 18 Agustus, Poli
Kartini, Pembicara Mbak
Risca
- Tanggal 20 Agustus, Gedung
Manunggal Kodim
Rembang, Pembicara dr.
Ahmad
6 Skrining Bayi dengan PB Kondisional Terlaksana
Lahir Rendah dan Bayi
BBLR
7 Konseling PMBA Kondisional Terlaksana
DOKUMENTASI PROGRAM
KERJA
 PROGNAS 4.
EP3. Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus
gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut

Instrumen Penilaian Dokumen Kelengkapan

KARS
Regulasi tentang sistem 1. Alur Regulasi Rujukan
rujukan untuk kasus
gangguan gizi yang perli
penanganan lanjut
ALUR RUJUKAN STUNTING
ALUR RUJUKAN STUNTING
ELEMEN PENILAIAN
 PROGNAS 4.1.
EP1. Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan
intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada
rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan
masalah gizi
Instrumen Penilaian KARS Dokumen Kelengkapan
Bukti pelaksanaan 1. Pendampingan jejaring
intervensi dan pengelolaan rujukan  Dokumentasi
gizi serta penguatan jejaring saat pendampingan di
rujukan Puskesmas Sale
a) Buki pelaksanaan 2. Daftar pasien dengan
rujukan masalah gizi gangguan gizi di Poli
b) Daftar pasien gangguan Anak dan Poli Tumbang
gizi yang dirujuk ke
fasilitas kesehatan
 PROGNAS 4.1.
EP2. Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi,
bukti pelaporan dan analisa

Instrumen Penilaian Dokumen Kelengkapan

KARS
Bukti
a) Hasil pemantauan a) Evaluasi Program Kerja
dan evaluasi b) Contoh Rekam Medis Anak
pelaksanaan dengan Gangguan Gizi
kegiatan pelayanan c) ePPGBM
b) Pencatatan dan
pelaporan kasus
masalah gizi melalui
aplikasi ePPGBM