Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Imunisasi Persetujuan

    Diunggah oleh

    s.widodo
    88 tayangan1 halaman
    Dokumen tersebut merupakan persetujuan pelayanan imunisasi yang ditandatangani oleh orang tua atau wali dari pasien. Dalam dokumen tersebut, orang tua menyetujui untuk melakukan berbagai jenis imunisasi seperti BCG, polio, MMR, dan lainnya pada anaknya setelah mendapat penjelasan mengenai manfaat dan risiko dari tindakan tersebut. Orang tua juga melepaskan tanggung jawab

    Deskripsi Asli:

    nksa;asdasmsam

    Judul Asli

    Inform Consent Imunisasi

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut merupakan persetujuan pelayanan imunisasi yang ditandatangani oleh orang tua atau wali dari pasien. Dalam dokumen tersebut, orang tua menyetujui untuk melakukan berbagai jenis imunisasi seperti BCG, polio, MMR, dan lainnya pada anaknya setelah mendapat penjelasan mengenai manfaat dan risiko dari tindakan tersebut. Orang tua juga melepaskan tanggung jawab

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    88 tayangan1 halaman

    Imunisasi Persetujuan

    Diunggah oleh

    s.widodo
    Dokumen tersebut merupakan persetujuan pelayanan imunisasi yang ditandatangani oleh orang tua atau wali dari pasien. Dalam dokumen tersebut, orang tua menyetujui untuk melakukan berbagai jenis imunisasi seperti BCG, polio, MMR, dan lainnya pada anaknya setelah mendapat penjelasan mengenai manfaat dan risiko dari tindakan tersebut. Orang tua juga melepaskan tanggung jawab

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KOTA BINJAI

    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS KLATAKAN
    JL.RAYA KLATAKAN NO:06 KEC.TANGGUL KAB JEMBER TELP :0336444145
    KODEPOS : 68155

    PERSETUJUAN PELAYANAN IMUNISASI


    (INFORMED CONSENT)

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : …………………… Umur : …………… th


    Alamat : …………………………………………....

    Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua /Keluarga dari :

    Nama : …………………… Umur : …………… th


    Alamat : ……………………………………………

    Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
    berkaitan dengan IMUNISASI dan segala resiko yang bisa terjadi, maka kami menyerahkan
    sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan tindakan imunisasi :

    BCG , HB 0 , DPT HB HIB 1 , DPT HB HIB , DPT HB HIB 3 , POLIO 1


    POLIO 2 , POLIO 3 , POLIO 4 , IVP , MR ,DT , TD

    Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan
    diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka
    kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.

    Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

    Jember…………….20.....

    Yang memberi penjelasan,


    Petugas Ibu/Ayah,Keluarga

    …………………… ………………………

    Anda mungkin juga menyukai