KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN NEONATAL

I. IDENTITAS
1. Nama Bayi : Ramadhania Putri Isnaini
2. Nama Ibu / Umur : Ny. Ira Indriyati / 33 Tahun
3. Nama Ayah / Umur : Tn. Agus Isnaini / 32 Tahun
4. Alamat : RT.53 RW.13 Kelurahan Sindangkasih
5. Jenis Kelamin Bayi : Perempuan
6. No. Urut Kelahiran anak ini : Anak ke – 3
7. Umur bayi saat meninggal : 19 Hari
8. Status Imunisasi TT ibu : T4

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Berat badan bayi pada saat lahir : 1630 gram
2. Umur Kehamilan Ibu pada saat melahirkan : 37 Minggu
3. Keadaan bayi pada saat lahir : BBLR dan Gastroschisis
4. Sebelum meninggal bayi pernah di tolong : Dokter Spesialis Anak
5. Tanda – Tanda bayi sebelum meninggal :
a. Panas (-)
b. Kebiruan (-)
c. Kejang (-)
d. Merintih (-)
e. Tidak Mau menyusu (-)
f. Tampak Lebam di daerah abdomen (-)

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

Os mengaku hamil anak ke – 3, melahirkan 2 kali, belum pernah keguguran (G3P2A0)
HPHT : 16 – 08 – 2018
TP : 23 – 05 – 2019
Riwayat ANC : 2x di RB Sehati Care, 9x di Puskesmas Purwakarta, 2x di Posyandu
Jarak kehamilan ini dengan anak terakhir 2,5 Tahun

IV. KRONOLOGIS KEJADIAN

Tanggal 11 Mei 2019
Jam 04.00 WIB
Ibu datang ke Puskesmas Purwakarta dengan keluhan mules – mules dari jam 02.00 wib,
lendir darah (+), air – air (-).
Hasil Pemeriksaan :
K/U : Baik, Kesadaran : Compos Mentis, TD : 110/70 mmHg, N : 83 x/mt, R : 23 x/mt, S :
36.5°C, TFU : 26 cm, His (+) 2x10 menit, lamanya 25 detik, DJJ (+) reg 165 x/mt.
Pemeriksaan dalam: V/V : t.a.k, Pembukaan : 3 cm, Ketuban (+), Presentasi : kepala,
Penurunan : Hodge 1.
Konsul dokter jaga IGD PKM, advice : Pasang Oksigen, Infus dan Rujuk (Keluarga sedang
berunding).

Jam 05.15 WIB

Ibu mengeluh ingin meneran, tampak vulka, perjol, dan teknus (hasil pemeriksaan dalam
pembukaan 10 cm) → Os dipimpin meneran

Jam 05.50 WIB

Bayi lahir spontan tidak langsung menangis dan tidak bernafas spontan dengan kelainan
Gastroschisis, langsung dilakukan tindakan awal resusitasi (Bayi bernafas dan mulai
menangis), dipasang oksigen dan dimasukkan ke inkubator. Jenis kelamin perempuan, berat
badan lahir 1630 gram → bayi langsung disiapkan rujukan ke RS, keluarga acc (+).

Jam 06.45 WIB

Bayi dirujuk ke Rumah Sakit Bayu Asih dengan diagnosa NCBKMK umur 55 menit dengan
BBLR dan Gastroschisis.

Jam 07.00 WIB

Bayi tiba di Rumah Sakit Bayu Asih di ruang IGD dilakukan tindakan pemasangan infus,
pemasangan oksigen, CPAP (-) tidak tersedia.

Jam 11.00 WIB

Bayi dirujuk kembali ke Rumah Sakit Hasan Sadikin.

Menurut pengakuan keluarga → bayi dirawat mulai tanggal 11 Mei 2019 sampai dengan 19
Mei 2019 di Ruang IGD tidak ke NICU dikarenakan penuh.
Tgl 12 Mei 2019 bayi dilakukan tindakan pemasangan Silo (kantung usus), bayi tidak
diberikan ASI, hanya dipasang infus dan pemberian antibiotik.
Tgl 27 Mei 2019 → Silo terlepas dan dipasang ulang
Tangga 30 Mei 2019 → Jam 05.00 Wib bayi ngedrop, diberikan bantuan nafas oleh dokter.
Jam 07.51 Wib bayi dinyatakan meninggal dunia dengan diagnosa Gastroschisis yang telah
dilakukan modified silo.
Tanggal menerima laporan kematian : 30 Mei 2019

Tanggal melakukan otopsi verbal : 31 Mei 2019

Penyebab Kematian : BBLR dan Gastroschisis

Mengetahui, Purwakarta, 31 Mei 2019

Kepala UPTD Puskesmas DTP Purwakarta Bidan Wilayah,

H. ANO NUGRAHA, dr. MM. VITA SEPTIANI RACHMAWATI, AMd.Keb.

NIP. 19730708 200212 1 002 NIP. 19870923 201704 2 002