Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR SUPERVISI FASILITATIF

SUPERVISI MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS)


DI PUSKESMAS _________________________________
TANGGAL _________________________

A. INPUT
No Variabel Ya Tidak Keterangan
1 Tersedia alur pelayanan MTBS yang efektif
2 Tersedia Buku Bagan MTBS di ruang periksa
3 Formulir Pencatatan selalu tersedia
4 Buku KIA selalu mencukupi kebutuhan
5 Tersedia Buku Register Rawat Jalan
6 Tersedia alat yang berfungsi baik:
Termometer axilla
Alat pengukur tekanan darah anak
Timer/jam tangan dengan jarum detik
Timbangan berat badan bayi dan anak
Alat ukur Panjang dan tinggi badan
Pita pengukur LILA
7 Obat-obatan MTBS selalu mencukupi
8 Tersedia sarana pendukung lain:
Tempat pelayanan MTBS
Pojok Gizi
Imunisasi
Laboratorium
Pojok URO
Farmasi
Lain-lain
9 Tenaga Pelaksana MTBS mencukupi (sesuai
kebutuhan puskesmas, tersedia saat diperlukan)

Jumlah Tenaga Kesehatan


Jenis Total Mengikuti Mengikuti Berperan aktif Sebagai Sebagai
Tenaga Tenaga Pelatihan (formal) kalakarya melayani Fasilitator Pendamping
MTBS MTBS MTBS MTBS Kalakarya MTBS
Dokter
Perawat
Bidan
B. PROSES
No Variabel Ya Tidak Keterangan
1 Pelayanan MTBS dilaksanakan setiap hari
2 Semua balita sakit dan bayi muda dilayani dengan MTBS
3 Puskesmas membuat perencanaan :
Usulan kebutuhan obat MTBS
Usulan Pengadaan alat untuk MTBS
Buku KIA
Formulir Pencatatan MTBS
4 Dilakukan diseminasi informasi MTBS
Ya: bila dilakukan penyebaran informasi dalam bentuk
tulisan atau pembahasan dalam forum internal puskesmas
atau kalakarya MTBS
Tidak: bila tidak ada penyebaran informasi atau
pembahasan dalam forum
5 Dilakukan supervise internal (oleh Terakhir dilakukan :
pendamping/kapus/fasilitator)
6 Adanya keterkaitan MTBS dengan:
Pojok URO
Pojok Gizi
Farmasi/Pemberian obat
Imunisasi
Laboratorium
Puskesmas (kunjungan rumah)
Program KIA (kunjungan neonates)
Sistem pencatatan dan pelaporan

Anda mungkin juga menyukai