A. INPUT
No Variabel Ya Tidak Keterangan
1 Tersedia alur pelayanan MTBS yang efektif
2 Tersedia Buku Bagan MTBS di ruang periksa
3 Formulir Pencatatan selalu tersedia
4 Buku KIA selalu mencukupi kebutuhan
5 Tersedia Buku Register Rawat Jalan
6 Tersedia alat yang berfungsi baik:
Termometer axilla
Alat pengukur tekanan darah anak
Timer/jam tangan dengan jarum detik
Timbangan berat badan bayi dan anak
Alat ukur Panjang dan tinggi badan
Pita pengukur LILA
7 Obat-obatan MTBS selalu mencukupi
8 Tersedia sarana pendukung lain:
Tempat pelayanan MTBS
Pojok Gizi
Imunisasi
Laboratorium
Pojok URO
Farmasi
Lain-lain
9 Tenaga Pelaksana MTBS mencukupi (sesuai
kebutuhan puskesmas, tersedia saat diperlukan)