LAPORAN HASIL KEGIATAN MTBM/MTBS PUSKESMAS.............................

BULAN..............................................TAHUN..............................

KLASIFIKASI
Jumlah Kunjungan
Juml. Kunj.Balita ( Sasaran ) Juml.Balita sakit di MTBS
( kasus )

Batuk/sukar
Diare
bernafas Endemis malaria
0 - < 2 bl 2 bl-5 th 0-<2 bl 2bl-5 th Lama Baru
tinggi atau rendah

SUMBER

Dehidrasi Ringan Sedang

LAPORAN

Penyakit Berat Dengan

Bukan Pneumonia
pneumonia berat

Tanpa Dehidrasi
Dehidrasi Berat

Persisten Berat

Diare Persisten
Pneumonia

Disentri

demam
L P L P L P L P L P L P

Puskesmas

Luar Wilayah

JUMLAH

KLASIFIKASI

Memeriksa
Masalah Telinga Status Gizi
Anemia
 SUMBER
LAPORAN

L
0 - < 2 bl

P
L
2 bl-5 th

P
L
0-<2 bl

P
L
2bl-5 th

P
Juml. Kunj.Balita ( Sasaran ) Juml.Balita sakit di MTBS

L
Lama

P
L
( kasus )
Jumlah Kunjungan

Baru

Mastoiditis pneumonia berat

Infeksi Telinga Akut Pneumonia

bernafas
Batuk/sukar

Infeksi Telinga
Bukan Pneumonia
Kronis

Tidak Ada Infeksi

Dehidrasi Berat
Telinga

Sangat kurus
Dehidrasi Ringan Sedang
dengan komplikasi

Sangat kurus tanpa

Tanpa Dehidrasi
komplikasi
Diare

kurus Persisten Berat

Gizi Normal Diare Persisten

Anemia Berat Disentri

Penyakit Berat Dengan

Anemia
demam
KLASIFIKASI

Endemis malaria
tinggi atau rendah
ATAN MTBM/MTBS PUSKESMAS............................. LAPORAN HASIL KEGIATAN MTBM/MTBS PUS
......................TAHUN.............................. BULAN..............................................TAHUN......

KLASIFIKASI

DEMAM

Non
Endemis malaria Riwayat campak
Endemis Demam 2-7 hr
tinggi atau rendah dlm 3 bln
Malaria

Campak dg Komplikasi Berat

SUMBER

Demam Mungkin Bukan DBD

Campak dg Komplikasi pd
Demam mungkin Bukan
LAPORAN

Penyakit Berat Dengan

Demam bukan malaria

Mungkin DBD
mata/mulut

Campak
demam
Malaria

Malaria

DBD
Puskesmas

Luar Wilayah

JUMLAH

KLASIFIKASI

Memeriksa
Status HIV
Anemia

Dirujuk Lain-lain
 SUMBER
LAPORAN

Tidak Anemia Malaria

KLASIFIKASI

Infeksi HIV Demam mungkin Bukan

Endemis malaria

terkonfirmasi Malaria
tinggi atau rendah

Diduga terinfeksi Penyakit Berat Dengan

HIV demam
Non

Malaria

Terpajan HIV Demam bukan malaria

Endemis

Mungkin bukan
Campak dg Komplikasi Berat
infeksi HIV
DEMAM

Campak dg Komplikasi pd
mata/mulut
dlm 3 bln

Dirujuk

Campak
Riwayat campak

DBD

Mungkin DBD
Lain-lain

Demam Mungkin Bukan DBD

Demam 2-7 hr
MAS............................. LAPORAN HASIL KEGIATAN
BULAN...................................

SUMBER
LAPORAN

Puskesmas

Luar Wilayah

JUMLAH