REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

DESA : SUKAWANGI
BB
PB/T
No.REG
NAMA ANAK B T.B.U
BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS DIARE
(cm)
(kg)

Dehidrasi Ringan/ Sedang

Batuk Bukan Pneumonia
Penyakit Sangat Berat
TGL

Pneumonia Berat

Tanpa Dehidrasi
Dehidrasi Berat

Persisten Berat
dan KUNJ.
KELUHAN

Pneumonia
Pasien NAMA IBUALAMAT

Persisten

Disentri
Umur UTAMA
No.UR L/P SUHU (oC) ( I/U )
UT (th.bl)
( B/L )

1 2 3 `4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c)

 Mikroskopis atau

19
RDT+/-

20
Penyakit Berat dgn Demam

21
Malaria

Demam Mgk Bukan

22
Malaria

23
Demam Bukan Malaria

24 Campak Dgn Komplik.

Berat
DEMAM

Campak dg Komplikasi
25

Mata/Mulut
26

Campak
27

DBD
28

Mungkin DBD

Demam Mungkin Bukan

29

DBD
30

Mastoiditis
31

Infeksi Telinga Akut

32

Infeksi Telinga Kronis

33

Tidak Ada Infeksi Telinga

MASALAH TELINGA

Gizi Buruk Dengan

34

Komplikasi
Gizi Buruk Tanpa
35

Komplikasi
36

Gizi Kurang
STATUS GIZI

37

Gizi Baik
38

Anemia Berat
39

Anemia
40

Tidak Anemia
STATUS ANEMIA
 HIV KONSELING

Mungkin Bukan Infeksi

Diduga Terinfeksi HIV
MASALAH
KODE RUJUKAN
atau
DIAGNOSA
Terkonfirmasi

Terpajan HIV

KAPAN
Infeksi HIV

PENGOBATAN PEMBE KEMBA KUNJUNG (-) atau (+)

AN

HIV
RIAN LI ke
KELUHAN ULANG
(ICD-10) MAKAN SEGER …
LAIN (hari)
A

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51