REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Desa/Puskesmas : Sungai Jingah / Sungai Jingah

Kecamatan/Kabupaten/Kota : Banjarmasin Utara / Kota Banjarmasin

No BB PB Tanda Bahaya Umum

Register Nama anak Alamat (kg) (cm) Napas Dengan SAGA Batuk Dan/Atau Sukar Bernafas Diare Demam Masalah telinga
Darah
Endemis malaria Non Endemis
Dehidrasi Jika ≥14 hari Dalam Campak Demam 2-7 Hari
Tinggi/Rendah Malaria
tinja
Kunjungan Pasien Kunjungan Tarikan Tidak
Suhu Keluhan
(tgl,bln) Baru atau Umur Jenis Nama Ibu Malaria Pertama/ Frekuensi dinding Gagal Penyakit Campak Infeksi Infeksi
Malaria LiLA ≤6 LK 0
( C) Utama Pneumonia Batuk Bukan Ada
No urut Kelamin Non Ulang (I/U) (x/menit) dada Jantung Sangat Stabil Pneumonia Diare Penyakit Demam Penyakit Campak dengan Dengue Dengue Dengue Demam Mastolditis Telinga Telinga
Lama (thn.bln) Endemis bln (cm) (cm) Berat Pneumonia Diare Diare Diare Demam Infeksi
(L/P) Endemis Paru Berat Dehidrasi Diare Berat Mungkin Berat dengan Komplikasi Berat dengan Tanpa Mungkin Akut Kronis
(B/L) kedalam Dehidrasi Tanpa Persisten Disentri Malaria Bukan Campak Telinga
Ringan/ Persisten dengan Bukan dengan Komplikasi pada Mata (Severe Warning Warning Bukan
Berat Dehidrasi Berat Malaria
Sedang Demam Malaria Demam Berat dan/atau Dengue) Sign Sign Dengue
Mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
06/12/ Asep Nani Desa mawar Sari RT 6.3 68 37 Mencret, krg I V V V
1. 01 No. 22 mau makan
B 8 bln L V 12 46
06/12/ Nanda Dessy Desa Kota Raden 8 87 37.6 Batuk, I 50 V V V V V
2. RT 3 No. 15 demam,
B 1 thn.8 P V 11.5 47 mencret,
bln muntah-
muntah
06/12/ Bagus Sari Kel. Guntung 18 104 37.6 Batuk dan I 47 V V V V
3. Manggis RT 01 No. demam
3
B 3 thn 0 L V 14 51
blb
08/12/ Bagus Sari Kel. Guntung 18 104 38 Masih U 42 V V V V V
4. Manggis RT 01 No. demsm,
3 batuk,
L 3 thn.o L V 14 51 mencret
bln
 Status Gizi Status Pertumbuhan Lingkar Kepala Anemia Status HIV Tindakan Rujukan

Infeksi Mungki Pemberian Pemberian Masalah/ Kode

Gizi Buruk Gizi Buruk Beresik Sangat Kapan Kunjungan
Gizi Gizi Gizi Pendek Tinggi Makro Mikro Anemia Tidak HIV: Terpajan n Bukan Imunisasi vitamin A Keluhan Diagnosa Dalam Luar Keterangan
Dengan Tanpa Obesitas o Gizi Pendek Normal Normal Anemia Hari Ini Hari Ini Lain ICD X Pengobatan Kembal Ulang
Kurang Baik Lebih (stunted ) (tall ) sefali sefali Berat Anemia terkonfir HIV Infeksi Gedung Gedung
Komplikasi Komplikasi Lebih (severely ) i (hari)
masi HIV
Segera

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69