REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Desa/Puskesmas : ……………………………. /………………………………

Kecamatan/Kabupaten/Kota : ……………………………. / ……………………………..

No BB PB Tanda Bahaya Umum

Nama anak Alamat Napas Batuk Dan/Atau Sukar Bernafas Diare Demam Masalah telinga
Register (kg) (cm) Dengan SAGA
Darah
Endemis malaria Non Endemis
Dehidrasi Jika ≥14 hari Dalam Campak Demam 2-7 Hari
Tinggi/Rendah Malaria
tinja
Kunjungan Kunjungan
Pasien Suhu Keluhan Tarikan Tidak
(tgl,bln) Jenis Nama Ibu Malaria Pertama/ Gagal Penyakit Campak Infeksi Infeksi
Baru atau Umur
Kelamin
Malaria
Non
LiLA ≤6 LK (0C) Utama Frekuensi dinding
Jantung Sangat Stabil
Pneumonia
Pneumonia
Batuk Bukan Ada
No urut Ulang (I/U) Diare Penyakit Demam Penyakit Campak dengan Dengue Dengue Dengue Demam Mastolditis Telinga Telinga
Lama (thn.bln) Endemis bln (cm) (cm) (x/menit) dada Berat Pneumonia Diare Diare Diare Demam Infeksi
(L/P) Endemis Paru Berat Dehidrasi Diare Berat Mungkin Berat dengan Komplikasi Berat dengan Tanpa Mungkin Akut Kronis
(B/L) kedalam Dehidrasi Tanpa Persisten Disentri Malaria Bukan Campak Telinga
Ringan/ Persisten dengan Bukan dengan Komplikasi pada Mata (Severe Warning Warning Bukan
Berat Dehidrasi Berat Malaria
Sedang Demam Malaria Demam Berat dan/atau Dengue) Sign Sign Dengue
Mulut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
 Status Gizi Status Pertumbuhan Lingkar Kepala Anemia Status HIV Tindakan Rujukan

Pemberian Pemberian Masalah/ Kode

Infeksi Mungkin
Gizi Buruk Gizi Buruk Beresiko Sangat Imunisasi vitamin A Keluhan Diagnosa Kapan Kunjungan Keterangan
Gizi Gizi Gizi Pendek Tinggi Makro Mikro Anemia Tidak HIV: Terpajan Bukan Dalam Luar
Dengan Tanpa Obesitas Gizi Pendek Normal Normal Anemia Hari Ini Hari Ini Lain ICD X Pengobatan Kembali Ulang
Kurang Baik Lebih (stunted ) (tall ) sefali sefali Berat Anemia terkonfir HIV Infeksi Gedung Gedung
Komplikasi Komplikasi Lebih (severely ) Segera (hari)
masi HIV

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69