Format : C1 [Rutin / KLB]

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN : TAHUN :
Puskesmas : Kelurahan : Samarinda
Kecamatan : Provinsi : kalimantan Timur

Vaksinasi Campak Klasifikasi Final

Alamat Lengkap Umur/ Tanggal Timbul Tgl Ambil Spesimen Keadaan
No Epid Sebelum Sakit Diberi Vit Campak
Nama Anak Nama Ortu Seks Akhir
Kasus/KLB A Y/T Rubella
Tdk/Tdk (H/M)
Dusun, Desa/Kel RW/RT L P Brp kali Tahu Demam Rash Darah Urine Lab Epid Klinis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Periode KLB : Tgl …………….s/d tgl ………………… Samarinda,…................................. 2022

Penjelasan : Kolom 16 : Y=Ya , T=Tidak
Kolom 17 : H=Hidup , M=Mati