REGISTER KOHORT IBU

PUSKESMAS/DESA / KELURAHAN / DUSUN / RW:

NO
NAMA UMUR HAMIL KE JARAK IMUNISASI SKRINING
INDEK Sumber KEHAMILAN Tekan
LILA /
NO. IBU ALAMAT RW / RT Pembiayaan IBU (TAHUN) KEHAMILAN (MINGGU) 1 2 s/d 4 >5 BB & TB an Status Pemebrian
IMT imunisasi Imunisasi TD
darah
SUAMI TD PE TB Jiwa Gigi
NIK < 20 20 - 35 > 35 0 - 12 13 - 24 >24
≤ 2 TH ≥ 2 TH
1 2 3 4 5 6 7A 7B 7C 8A 8B 8C 9A 9B 9C 10A 10B 11 12 13 14A 14B 15A 15B 15C 15D
 PENDETEKSI KUNJUNGAN IBU
Pemeriksaan Laboratorium
FAKTOR RISIKO Tata Dapat buku TAHUN:
KIA/
Protein TBC Lakasana dipasang
Hb Golongan
urin
Glukosa
HIV(+/-)
Sifilis HBsAg
Mikroskopis Malaria (+/-) Lain-lain* NAKES
Masyara stiker P4K
(g/dl) darah
(+/-)
urin(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) kat
Kasus
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES
16A 16B 16C 16 D 16E 16F 16G 16H 16I 16J 17A 17B 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KUNJUNGAN IBU
PENOLONG
STATUS PERSALINAN IBU NIFAS
TAHUN: PERSALINAN

Lahir Lahir Hidup 6 JM - 48 3-7 8 - 28 29 - 42

NAKES Dukun
Mati JM HR HR HR
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES < 2500 GR > 2500 GR
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44A 44B 45 46A 46B 47A 47B 47C 47D

file:susri/kohorPPIA2020
 REGISTER KOHORT BAYI
DESA/KELURAHAN/DUSUN/RW:
MASA NEONATAL KUNJUNGA
NIK
Berat Lahir Kunjungan Neonatal Tahun :
Punya
No. Alamat RT/RW, No. (Gram)/
NAMA BAYI Tanggal Lahir L/P Nama Ibu Buku
Urut Telp./HP. Panjang Lahir Saat Lahir
KIA
(Cm) s.d 5 jam Pertama, Kedua, Ketiga,
NO. INDEX 6 s.d 48 Hari ke 3 Hari ke 8 JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT
jam s.d 7 s.d 28

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

D...

D….

S
M
 REGISTER KOHORT BAYI

KUNJUNGAN BAYI

Tahun :

NOP DES

24 25
R KOHORT BAYI

KUNJUNGAN BAYI IMUNISASI

BCG DPT- DPT-
Tahun : DPT-HB-Hib 3
Vit. A HB-Hib HB-Hib Kematian
6 Bulan HB 1 2 Post Natal
HBIg Polio 4 CAMPAK IDL
0 - 7 Hari
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
IPV
Polio 1 Polio 2 Polio 3
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 39A 40 41 42 43 44 45 46
 REGISTER KOHORT AN
DESA/KELURAHAN/DUSUN/RW:……………………………………

PEMBERIAN
NAMA /

ANAK KE
TANGGAL LAHIR / IMUNISASI TAHUN ……………….. TAHUN ………………..

UMUR
NO ALAMAT

L/P
RIWAYAT
REG RT / RW
PELAYANAN DPT4-HB4 Cam-
KESEHATAN
HiB4 Pak 2 JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES JAN FEB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

CATATAN UMUM: seorang anak Balita akan disediakan 4-5 BARIS untuk mengakomodir hasil layanan
Keterangan : Kode Pelayanan : Tempat Pelayanan :
Kolom 1 : No register disesuaikan dengan yang berlaku di fasilitas kesehatan D... : Dideteksi pertama kali P : Puskesmas
Kolom 2 : Nama dan tanggal lahir jelas, D…. : Dideteksi paripurna Pt : Pustu
: Riwayat pelayanan kesehatan diisi bila anak balita datang pertama kali PR : Pelayanan anak balita paripurna Pd : Polindes
ke petugas wilayah dengan umur lebih dari 13 bulan N/T/O/B : Kode Hasil penimbangan Py : Posyandu
Kolom 3 : Jelas A : Pemberian Vitamin A pada usia 12 - 59 bulan KR : Kunjungan rumah
Kolom 4 : Diisi umur dalam bulan pada kunjungan pertama R : Rujuk BPS : Bidan praktek swasta
Kolom 5 : Diisi jenis kelamin L / P † : Meninggal RS : Rumah Sakit
Kolom 6 : Diisi anak ke …. : Jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) nya dibawah dua standar deviasi (-2SD) TK : Tempat pelayanan d
Kolom 7 : Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi pada anak balita umur 18-36 bulan ä : Jika anak yang berkunjung sehat PG : Tempat pelayanan d
Kolom 8 : Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi pada anak balita umur 24-36 bulan M M
: Jika anak sakit dan mendapat pelayanan MTBS, , kunjungan baru
Kolom 9-68 : Diisi dengan umur balita, tanggal , tempat pelayanan, kode pelayanan, dan kondisi anak balita S : Jika anak sakit tidak mendapat pelayanan MTBS,S , kunjungan baru Kondisi Anak Balita :
: Diberi tanda pagar untuk umur 18 bl. 24 bl, 30 bl, 36 bl, 42 bl, 48 bl, 54 bl dan 60 bl PITC(+) : Hasil pemeriksaan H
Kolom 69 : Diisi keterangan bila pindah , meninggal dengan tanggal serta penyebabnya PITC( -) : Hasil pemeriksaan H
Ds : Hasil DDTK sesuai u
Dm : Hasil DDTK meraguk
Dp : Hasil DDTK ditemuka
REGISTER KOHORT ANAK BALITA

KUNJUNGAN ANAK BALITA

TAHUN ………………..

MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

: Kunjungan rumah
: Bidan praktek swasta

: Tempat pelayanan di TK
: Tempat pelayanan di Taman posyandu, Play Group, PAUD

: Hasil pemeriksaan HIV positif (+), diperiksa pada umur 18 bulan

: Hasil pemeriksaan HIV negatif (-), diperiksa pada umur 18 bulan
: Hasil DDTK sesuai usia
: Hasil DDTK meragukan
: Hasil DDTK ditemukan penyimpangan
 BALITA

UNJUNGAN ANAK BALITA

TAHUN ……………….. TAHUN ………………..

KETERA
NGAN

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

file:susri/kohorPPIA2020
 REGISTER KOHORT ANAK PRASEKOLAH
PUSKESMAS/DESA/KELURAHAN/DUSUN/RW:………………….

PELAYANAN YANG DIBERIKAN PADA BULAN

ANAK KE
UMUR
NO NAMA ALAMAT

L/P
TAHUN ……………….. TAHUN ……………….. KETERANGAN
REG TANGGAL LAHIR RT / RW
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

susri/D/RR/register kohort

CATATAN UMUM: seorang anak prasekolah akan disediakan 4-5 BARIS untuk mengakomodir hasil layanan
KETERANGAN : Keterangan Kode pelayanan
Kolom 1-3 : Jelas
D...
Kolom 4 : Diisi umur dalam bulan : Dideteksi pertama kali
Kolom 5 : Diisi jenis kelamin L / P D…. : Dideteksi paripurna
Kolom 6 : Diisi anak ke …. Ds : Hasil DDTK sesuai usia
Kolom 7-42 : Diisi dengan umur apras, tanggal , tempat dan hasil pelayanan dengan kode ( termasuk kasus atau penyakit yang ditemukan Dm : Hasil DDTK meragukan
Kolom 43 : Diisi keterangan bila pindah , meninggal dengan tanggal serta penyebabnya Dp : Hasil DDTK ditemukan penyimpangan
PR : Pelayanan Anak Prasekolah paripurna
N/T/O/B : Hasil penimbangan
R : Rujuk
† : Meninggal
: Jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) nya dibawah dua standar deviasi (-2SD)