METODE KONTRASEPSI

Mal
25
TANGGAL
26
RENCANA
27
PELAKSANAAN
28
Catatan Khusus:
KARTU IBU Nama / Kode Puskesmas :
:
Nomor Registrasi Ibu

Kondom
IDENTITAS IBU
Pil
Nama Lengkap Ibu : NIK : Posyandu :
Suntik
Nama Suami : NKK : Nama Kader :
AKDR
Tanggal lahir : Umur : Disabilitas :
Implant
MOW Alamat domisili : RT/RW : Tgl Register :

MOP Desa/Kelurahan : Kecamatan : Telp/HP :

Kab/Kota : Provinsi :
PEMANTAUAN PPIA (UNTUK IBU HAMIL YANG POSITIF)
Pendidikan Ibu : Agama :
HASIL DETEKSI DINI
1. Jenis Screening Test Tgl Screening / Test* Kode Specimen Hasil Screening* Pekerjaan Ibu : Pembiayaan : JKN / Jampersal / Asuransi kesehatan lain / Mandiri

HBsAg Reaktif Non Reaktif

HIV Reaktif Non Reaktif RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN/DOKTER SAAT K1

Sifilis Reaktif Non Reaktif Gravida : Tanggal Periksa : Tinggi Badan : cm Catatan Khusus:
2. Ibu Hamil dirujuk untuk tata laksana: Partus : Tanggal HPHT : LILA : cm

HIV Tgl masuk PDP: Tgl Mulai Arv: Abortus : Taksiran Persalinan : Status Gizi : KEK/Normal
Sifilis Ditangani: Ya / Tidak Diobati Adequat: Ya / Tidak Hidup : Tgl. Persalinan Sebelumnya : Buku KIA : Memiliki/Tidak
BB Sebelum hamilB
Hepatitis Dirujuk:: Ya / Tidak Golongan Darah, Rhesus : A/B/AB/O
Pos/Neg
3. Pasangan mengetahui status HIV : Ya / Tidak
BB Saat ini :
4. Pasangan diperiksa Sifilis : Ya / Tidak
5. Faskes Rujukan :
Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Riwayat persalinan sebelumnya : Prematur / BBLR / Kelainan Kongenital
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS
Riwayat Penyakit Kronis :
B dan Alergi
1 Tanggal / Jam Pemberian: HBO: HBIG: DPT/HB1:
Riwayat penyakit menular : TB / HIV / Hepatitis / Sifilis / Malaria / lainnya
DPT/HB2: DPT/HB3:
sebutkan: Riwayat KB :
2 Pemeriksaan bayi HBsAg Tanggal: Hasil: Reaktif / Non
(9-12 bulan): Reaktif
Anti HBs Tanggal: Hasil: Reaktif / Non RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor darah/ Gol darah
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV
1 2 3 4 5 6
JENIS PEMANTAUAN TANGGAL HASIL
Bidan Pustu Suami Suami Suami
Pemberian ARV
Dr. Umum Puskesmas Keluarga Keluarga Keluarga
DBS EID pada usia 6-8 Minggu Reaktif Non Reaktif
Dr. Spesialis PMB Teman Teman Teman
Konfirmasi EID dalam 12 bulan Reaktif Non Reaktif
RSIA Tetangga Lain-lain Lain-lain
Pemeriksaan balita terdeteksi HIV (serologis)
Reaktif Non Reaktif RS Lain-lain Tidak ada Tidak ada
(Bayi usia >=9 bulan atau anak balita)
Balita HIV masuk perawatan PDP Klinik Tidak ada

Balita HIV mendapat pengobatan ARV

PEMERIKSAAN DOKTER TM1
PEMERIKSAAN FISIK USG
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
Konjungtiva : Normal / Tidak THT : Normal / Tidak
Bayi dari ibu Sifilis dirujuk Ya / Tidak
Sklera : Normal / Tidak Jantung : Normal / Tidak
Bayi <2 tahun diperiksa Ya / Tidak Hasil: Reaktif/Non Reaktif
Kulit : Normal / Tidak Paru : Normal / Tidak
Sifilis
Leher : Normal / Tidak Perut : Normal / Tidak
Gigi/mulut : Normal / Tidak Tungkai : Normal / Tidak

GS (Gestational Sac )
CRL (Crown-rump-Length)
DJJ (denyut Jantung janin :
)
Sesuai usia kehamilan
Taksiran persalinan
Skrining Preeklamsi :
: Cm
: Cm
dpm
: mgg
:

KESIMPULAN :
REKOMENDASI : ANC dapat dilanjutkan di FKTP / Rujuk FKRTL
PERAWATAN SELAMA HAMIL (ANTE NATAL CARE OLEH BIDAN )
PEMERIKSAAAN LABO- INTEGRASI PROGRAM
REGISTER PELAYANAN RATORI- KOMPLIKASI** DIRUJUK KE** KEADAAN
UM

TATA
KON-
No. LAKSANA KETERANGAN
SELING
AWAL

Kelambu berinsektisida*
SKRINING

ARV Profilaksis***

Skrinng anamnesis*
IB BAY PMTCT MALARIA TB

Periksa Dahak*
PMT Bumil KEK

Ikut tkelas ibu

Terkonfirmasi
COVID-19

Malaria (+/-)

Kontak Erat

Puskesmas
U I

Perdarahan
Sifilis (+/-)

RSIA/RSB

Pulang (H/M)
Lain-lain
Lain-lain

Tiba (H/M)
LILA (cm)
TD (mmHg)

Status Gizi2)
TFU (cm)
Refleks Patella (+/-)

DJJ (x/menit)
Kepala thd PAP3)

TBJ (gram)
Presentasi4)
Jumlah Janin5)
Injeksi Td*
Catat di Buku KIA*

Fe (tab/botol)
Usia Kehamilan

Trimester ke

Hemoglobin (gr/dl)

Glucosa urine (+/-)

TBC (+/-)
Obat***
HIV (+/-)

Obat***

Abortus
HBsAg*

Suspek
BB (kg)

Infeksi
Sehat

Klinik
JKN*

HDK

KPD
Tgl Keluhan

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

* : ✓ Jika ya/dilakukan
1. Cara Masuk : 2. Status Gizi : 5. Jumlah Janin : Obat ARV
X Jika tidak
APS : Atas Permintaan LILA < 23,5 cm : KEK (K) T/G : Tunggal/Ganda ZDV | NVP | TC
PEMERIKSAAN DOKTER TM3 PEMERIKSAAN FISIK USG
** : ✓ Pada salah satu kolom Sendiri Dr : Rujukan dokter LILA > 23,5 cm : Normal
Bd : Rujukan bidan (N) 6. Status Imunisasi : Obat Malaria ART Konjungtiva : Normal / Tidak THT : Normal/tidak GS (Gestational Sac ) : Cm
*** : Tulis nama obat yang diberikan Dn : Rujukan Dukun Td0, Td1, Td2, Td3, Td4, Td5 : Artesunat AMO :
Pol : Rujukan Polindes 3. Kepala Terhadap PAP : Amodiakuin KIN : Sklera : Normal / Tidak Jantung : Normal/tidak CRL (Crown-rump-Length) : Cm
Pst : Rujukan Pustu Masuk :M 7. Gula darah puasa : Kina
Pk : Rujukan Puskesmas Belum Masuk : + : > 140 mg/dl Kulit : Normal / Tidak Paru : Normal/tidak DJJ (denyut Jantung janin : dpm
RB : Rumah Bersalin BM - : < 140 mg/dl
RSIA : RS Ibu dan Anak )
4. Presentasi : Obat TB :
KP : Kepala R : Rifampisin Leher : Normal / Tidak Perut : Normal/tidak Sesuai usia kehamilan : mgg
BS : Bokong/Sungsang H : INH
LLO : Letak Lintang/Obligue Z : Pyrazinamid Gigi/mulut Normal / Tidak Tungkai : Normal/tidak Taksiran persalinan :
E : Etahmbutol
Hb..............................................................gr/dl
Pemeriksaan Laboratorium Gula darah puasa....................................mg/dl
MASA PERSALINAN Gula darah 2 jam PP................................mg/dl
Rencana Konsultasi : Gizi / Kebidanan / Anak / Penyakit
dalam / Neurologi / THT / Psikiatri /
Lanjut lain-lain
Rekomendasi : ANC di FKTP / Rujuk FKTRL
Rencana Persalinan : Normal / SC
Pilihan Rencana Kontrasepsi : MAL / Pil / Suntik / AKDR / Implan /
Steril / Belum memilih
 TANDA INTEGRASI
PELAYANAN KOMPLIKASI** DIRUJUK KE** KEADAAN
VITAL PROGRAM

TATA
TGL HARI KE/KF KLASIFIKASI
LAKSANA

TD (mmHg)

RSIA/RSB

Tiba (H/M)
CD4 (kopi/ml)

Anti Malaria***

Anti TB***
Fe (tab/botol)
Catat di Buku KIA*

Pula ng (H/M)
Lainnya
Suhu ºC

Lainnya
Vit. A*

Infeksi

Klinik
PKM
HDK
ARV

PPP

RS
puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
PRESENTASI
bokong dahi muka kaki campuran
TEMPAT rumah polindes pustuUsiapuskesmas : RB RSIA RSminggu
PENOLONG keluargaTANGGAL
dukun JAM bidan dr. spesialis dr
Kehamilan lainnya tidak ada
PERSALINAN
CARA Normal Vacum Forceps Sectio Caesariaminggu
Kala I PERSALINAN
Aktif Usia HPHT :

MANAJEMEN
Kala II AKTIF KALA Injeksi Oksitosin PereganganKeadaan Ibu
tali pusat : Hidup / Mati
Masase Fundus Uteri
III Keadaan Bayi : Hidup / Mati
Bayi Lahir
PELAYANAN IMD < 1 jam / > 1jam Menggunakan Partograf
Berat bayi : Catat di Buku KIA gram
Plasenta Lahir
INTEGRASI PROGRAM ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Jenis Kelamin Obat/ Anti TB*** :
: Laki
Perdarahan Kala IV 2 jam
Postpartum Perempuan
KOMPLIKASI Distosia HDK PPP Infeksi Lainnya
KUNJUNGAN NIFAS (KF) * : ✓ Jika ya/dilakukan ** : ✓ Pada salah satu kolom *** : Tulis nama obat yang diberikan
KF 1 : 6 Jam – 48 jam
DIRUJUK KE Puskesmas RB RSIA RS Lainnya Tidak Dirujuk KF 2 : 3 - 7 hari
X Jika tidak

KF 3 : 8 - 28 hari
KEADAAN TIBA hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati KF 4 : 29-42 hari