METODE KONTRA SEPSI TANGGAL RENCANA PELAKSANAAN Catatan Khusus :

KARTU IBU
Nama / Kode Puskesmas :
25 26 27 28
Mal
Nomor Registrasi Ibu :
Kondom
Pil IDENTITAS IBU
Suntik Nama Lengkap : NIK : Posyadu :
AKDR Nama suami : NKK : Nama Kader :
Implan Tanggal lahir : Umur : Disabilitas :
MOW Alamat domisli : RT / RW : Tgl Registrasi :
MOP Desa / Kelurahan : Kecamatan : Telp / HP :
Kab / Kota : Provinsi :
PEMANTAUAN PPIA (UNTUK IBU HAMIL YANG POSITIF Pendidikan Ibu : Agama :
HASIL DETEKSI DINI Pekerjaaan Ibu : Pembiayaan :
1 Jenis Screening Test Tgl Screening/Test* Kode Specimen Hasil Screning
HBsAg Reaktif Non Reaktif RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN / DOKTER SAAT K1
HIV Reaktif Non Reaktif Gravida : Tanggal Periksa : Tinggi Badan : cm Catatan Khusus:

Sifilis Reaktif Non Reaktif Partus : Tanggal HPHT : LILA : cm

2 Ibu Hamil dirujuk untuk tata laksana Abortus : Taksiran Persalinan : Status Gizi : KEK / Normal
HIV Tgl masuk PDP: Tgl Mulai ARV: Hidup : Tgl. Persalinan Sebelumnya : Buku KIA : Memiliki / Tidak
Sifilis Ditangani: Ya / Tidak Diobati Adequat: Ya / Tidak BB Sebelum hamil : Golongan Darah, : A/B/AB/O
Hepatitis B Dirujuk: Ya / Tidak Rhesus Pos / Neg
3 Pasangan mengetahui status HIV : Ya / Tidak BB Saat ini :
4 Pasangan diperiksa Sifilis : Ya / Tidak
5 Faskes Rujukan : Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Riwayat Persalinan Sebelumnya : Prematur / BBLR / Kelainan Kongenital
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B Riwayat Penyakit Kronis :
Tanggal / Jam Pemberian HBO: HBIG: DPT/HB1: dan Alergi
1
DPT/HB2: DPT/HB3: Riwayat Penyakit Menular : TB / HIV / Hepatitis / Sifilis / Materia / Lainnya sebutkan :
Pemeriksaan bayi HBsAG Tanggal: Hasil:Reaktif / Non Reaktif Riwayat KB :
2
(9-12 bulan) Anti HBs Tanggal: Hasil:Reaktif / Non Reaktif

PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV RENCANA PERSALINAN

JENIS PEMANTAUAN TANGGAL HASIL Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor Darah / Golongan Darah
Pemberian ARV 1 2 3 4 5 6
DBS EID pada usia 5-8 Minggu Reaktif Non Reaktif Bidan Pustu Suami Suami Suami
Kompirmasi EID dalam 12 bulan Reaktif Non Reaktif Dr. Umum Puskesmas Keluarga Keluarga keluarga
Pemeriksaan balita terdeteksi HIV (serologi) Reaktif Non Reaktif Dr. Spesialis PMB Teman Teman Teman
(Bayi usia >=9 bulan atau anak balita RSIA Tetangga Lain-lain Lain-lain
Balita HIV masuk perawatan PDP RS Lain-lain Tidak ada Tidak ada
Balita HIV mendapat pengobatan ARV Klinik Tidak ada

PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS

Bayi dari ibu Sifilis dirujuk Ya / tidak PEMERIKSAAN DOKTER TM1
Bayi <2 tahu diperiksa Sifili Ya / tidak Hasil: Reaktif/non Reaktif PEMERIKSAAN FISIK USG
Konjungtiva : Normal / Tidak THT : Normal / Tidak GS (Gestational Sac) : cm
Sklera : Normal / Tidak Jantung : Normal / Tidak CRL (Crown-rump-Length) : cm
Kulit : Normal / Tidak Paru : Normal / Tidak DJJ (Denyut Jantung Janin) : dpm
Leher : Normal / Tidak Perut : Normal / Tidak Sesuai Usia Kehamilan : mmg
Gigi / Mulut : Normal / Tidak Tungkai : Normal / Tidak Taksiran Persalinan :
PERAWATAN SELAMA HAMIL ( ANTE NATAL CARE OLEH BIDAN )

REGISTER PEMERIKSAAN INTEGRASI PROGRAM

LABOR
PELAYANAN ATORI KOMPLIKASI** DIRUJUK KE** KEADAAN
SKRINING
IBU BAYI UM PMTCT MALARIA TB
COVID -19

Kelambu Berinsektisida*
Catatan di Buku KIA*

Skrening anamnesis*
TD ( Tekanan Darah)

Refleks Patella (+/-)

Glukosa Urine (+/-)

TATA

Hemoglobin (gr/dl)

ARV Profilaksis***
Kepala thd PAP 2)
KON-

PMT Bumil KEK

Fe (tablet/botol)
Jumlah janin 2)
Usia Kehamilan

Periksa Dahak*
NO

LAKSANA KETERANGAN

Ikut Kelas Ibu

DJJ (x/menit)

Terkonfirmasi
Status Gizi 2)

Pulang (H/M)
Presentasi 2)
Trimester ke

SELING

Malaria(+/-)

Kontak erat

Perdarahan

Puskesmas
TBJ (gram)

Tiba (H/M)
Injeksi Td*
LILA ( cm )

Sifilis (+/-)

RSIA/RSB
TFU ( cm )
AWAL

Lain-lain

Lain-lain
HIV (+/-)

TBC(+/-)
HBsAG*

Abortus
Obat***

Obat***

Suspek
BB (kg)

Infeksi

Klinik
Sehat
JKN*

HDK

KPD

RS
Tgl Keluhan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

* 1.Cara Masuk: 2. Status Gizi : 5. Jumlah Janin : Obat ARV PEMERIKSAAN DOKTER TM3 PEMERIKSAAN FISIK USG
: √ jika Ya/dilakukan
APS : Atas Kemauan sendiri LILA <23,5 CM : KEK (K) T/G: tunggal/Ganda ZDV(NVP)TC Konjungtiva : Normal / Tidak THT : Normal / Tidak GS (Gestational Sac) : Cm Rencana Konsultasi Lanjut : Gizi/Kebidanan/Anak/Penyakit dalam/
: x jika tidak Dr : Rujukan dokter LILA >23,5 CM : Normal (N) 6. Status Imunisasi : Sklera : Normal / Tidak Jantung : Normal / Tidak CRL (Crown-rump-Length) : Cm Neurologi/THT/Psikiatri/Lain-lain
** : √ pada salah satu Bd : Rujukan bidan 3. Kepala Terhadap PAP : Td0, Td1, Td2, Td3, Td4, Td5, Td6 Kulit : Normal / Tidak Paru : Normal / Tidak DJJ (Denyut Jantung Janin) : dpm Rekomendasi
kolom Dn : Rujukan Dukun Masuk : M 7. Gula darah puasa: Leher : Normal / Tidak Perut : Normal / Tidak Sesuai Usia Kehamilan ; mgg Rencana Persalinan
*** : Tulis nama obat Pol : Rujukan Polindes Belum Masuk : M +: >140 mg/dl Obat malaria Gigi / Mulut : Normal / Tidak Tungkai : Normal / Tidak Taksiran Persalinan : Pilihan Rencana Kontrasepsi
yang diberikan Pst : Rujukan Pustu 4. Presentasi : -: < 140 mg/dl ART : Artesunat Pemerisaan Laboratorium Hb : gr/dl
Pk : Rujukan Puskesmas KP : Kepala Obat TB : AMD : Amodiakuin Gula Darah Puasa : mg/dl
RB : Rumah Bersalin BS : Bokong / Sungsang R : rifampisin KIN : Kina Gula Darah 2 jam PP : mg/dl
RSIA : RS Ibu dan anak Llo : Letak lintang / Obligus H : INH
Z : Pyrazinamid INTEGRASI
Tanda Vital PELAYANAN Komplikasi *** DIRUJUK KE** KEADAAN
E : etahmbutol PROGRAM
MASA PERSALLINAN
PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamilan : Minggu

Anti Malaria***
CD4 (kopi?ml)

Pulang (H/M)
Tiba (H/M)
TATA

Anti TB***
Catatan di Buku KIA
TGL

Kala I Aktif Usia HPHT : Minggu HARI KE/KF KLASIFIKASI

Lainnya

Lainnya
Infeksi

Klinik
LAKSANA

RSIA
HDK

PKM
ARV

PPP
Kala II

RS
Keadaan Ibu : Hidup / Mati

Fe ( tab/botol)
Bayi Lahir
TD (mmhg)

Keadaan Bayi : Hidup / Mati

Suhu 'C

Plasenta Lahir Berat Bayi : gram

Vit. A
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum Jenis Kelamin : Laki / Perempuan
Panjang Bayi : Cm

Puncak Kepala Belakang Kepala Lintang/Oblig Menumbung

PRESENTASI
Bokong Dahi Muka Kaki Campuran
TEMPAT Rumah Polindes Pustu Puskesmas RB RSIA RS

PENOLONG Keluarga Dukun Bidan dr.spesialis dr lainnya tidak ada

CARA PERSALINAN Normal vacum Forcep Sectio Caesaria

MANAJEMEN AKTIF KALA III Injeksi Oksitosin Pregangan Tali pusat Masase Fundus uteri
PELAYANAN IMD < 1 jam/> 1 jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA KUNJUNGAN NIFAS (KF) * : √ Jika ya / dilakukan ** : √ Pada salah satu kolom *** : Tulis nama obat yang di berikan
INTEGRASI PROGRAM ARV Profilaksis*** Obat Anti Malaria*** Obat anti TB*** KF 1 : 6 jam - 48 jam x Jika Tidak
KOMPLIKASI Distosia HDK PPP Infeksi Lainnya KF 2 : 3 - 7 hari
DIRUJUK KE Puskesmas RB RSIA RS Lainnya Tidak dirujuk KF 3 : 8 - 28 hari
KEADAAN TIBA Hidup/Mati Keadaan Pulang : Hidup/Mati KF 4 : 29 - 47 hari