KARTU MENUJU SEHAT

KUNJUNGAN BERKALA
FAKTOR RISIKO
FAKTOR RISIKO TAHUN 20 TAHUN 20 PENYAKIT TIDAK MENULAR
PERILAKU BULAN BULAN
(KMS FR-PTM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Merokok IDENTITAS PRIBADI
No. Urut Pendaftaran :
Makan sayur & Tanggal Kunjungan Pertama :
Buah < 5 Porsi No. Kartu Identitas (KTP) :
Sehari Nama Lengkap :
Tanggal Lahir/ Umur (tahun) :
Kurang Aktivitas
Fisik Jenis Kelamin :
Suku :
Agama :
Konsumsi
Alamat :
Minuman
Alkohol Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Kesulitan tidur Status Perkawinan : Menikah/ Tidak Menikah
dimalam hari & Golongan Darah :
kehilangan nafsu
makan NO KIS/ BPJS :
No Tanggal Masalah Kesehatan Yang Ditemukan Saran dan Tinjak Lanjut Tanggal Alasan Rujukan KUNJUNGAN PERTAMA
dirujuk
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
MENULAR PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI SENDIRI
Penyakit Diabetes Melitus (Y/ T) Penyakit Diabetes Melitus (Y/ T)
Penyakit Hipertensi (Y/ T) Penyakit Hipertensi (Y/ T)
Penyakit Jantung (Y/ T) Penyakit Jantung (Y/ T)
Penyakit Stroke (Y/ T) Penyakit Stroke (Y/ T)
Penyakit Asma (Y/ T) Penyakit Asma (Y/T)
Penyakit Kanker (Y/ T) Penyakit Kanker (Y/ T)
Kolesterol Tinggi (Y/T) Kolesterol Tinggi (Y/ T)
*coret yang tidak perlu (Y: ya / T : tidak)
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDRAL PP dan PL
DIREKTORAT PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
2019
PENGUKURAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
 TAHUN/ BULAN TAHUN/ BULAN
TOLAK UKUR NILAI 20 20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
> 25Kg/m2
Indeks Masa Tubuh 23 - 25 Kg/m2
18,5 – 22,9 Kg/m2m2

Lingkar Perut P >90cm; W >80cm

P <90cm; W <80cm

Berat Badan

Tinggi Badan

>140/90mmHg
Tekanan Darah 130 – 139/80-89mmHg
< 130/80mmHg

>200 mg/dL
Gula Darah Sewaktu 145 – 199 mg/dL
80 -144 mg//dL

>190 mg/dL
Kolesterol Total 150 -189 mg/dL
< 150 mg/dL

Asam Urat P>7 mg/dL; W > 5,5

mg/dL
P <7mg/dL; W <5,5
mg/dL

Benjolan Tidak Ditemukan

Normal Pada Tidak ditemukan
Payudara

Inspeksi Visual Asam Positif

Asetat (IVA) Negarif