DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________

Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidik Peker Gangguan
No Nama Psikososial/ Pengobatan
P an jaan Sehat Jiwa
Penyakit kronis (Berobat di mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
 FORM REKAPITULASI DETEKSI DINI

Jumlah Anggota Keluarga Sehat KK

∑
No. Nama KK Risiko Ggn
0-1,5 >1,5-3 >3-6 >6- >12- >18- >24- >45- > ∑ Pddk
Sehat Risiko Ggn
th th th 12 th 18 th 24 th 45th 60th 60th Sehat

10