NOMOR

PENGKAJIAN AWAL REKAM MEDIS

Tgl Periksa Ttd Petugas

PASIEN RAWAT JALAN
IDENTITAS
Nama : Pekerjaan :
Tanggal Lahir : Pendidikan :
Alamat : Telp/HP :
Status Perkawinan : Biaya : BPJS / UMUM
Agama : Nomor NIK/KIS :
RIWAYAT ALERGI □ Tidak Ada □ Ada, Sebutkan :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Keluhan : ..................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : ..................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : ..................................................................................................................
Riwayat Penyakit Keluarga : ...................................................................................................................
Riwayat Pengobatan : ..................................................................................................................
(termasuk yang sedang dikonsumsi)
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah :_______mmHg Frekuensi Nadi :________x/mnt Berat Badan : ______kg
Frekuensi Napas :_______x/mnt Suhu Tubuh : ________° C Tinggi Badan : ______cm

Status Neurologis GCS :

Status Mental Kesadaran : Jernih / Terang / Bingung / Berkabut / Stupor
Orientasi : □Tempat □Waktu □Personal
Status Biologis, Sosial, Spiritual, Ekonomi
Status Pernikahan □ Belum Menikah □ Menikah □ Cerai Hidup □ Cerai Mati
Hubungan dengan □ Baik □ Tidak Baik
anggota keluarga
Tempat Tinggal □ Rumah Sendiri □ Rumah Keluarga □ Sewa
Pekerjaan □ Pelajar □ Tidak Bekerja □ Bekerja, Sebutkan ...............
Kemampuan □ Mandiri □ Dibantu □ Tidak Beribadah
Beribadah
Budaya □ Tidak □ Ada, Sebutkan ...............
Status Fungsional Status Psikologis
Bantuan yang dibutuhkan : □ Mandiri □ Dibantu □ Tenang □ Cemas □ Sedih □ Senang
Alat Bantu : □Tongkat □ Depresi □Takut □Ingin Bunuh Diri
□ Kursi Roda
Cacat Tubuh : □ Tidak Masalah Perilaku
□ Ada, Sebutkan ..................... □Tidak □Ada, Sebutkan ......................
Status Nyeri Lokasi Nyeri

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

□ Tidak □ Nyeri Ringan □ Nyeri Sedang □ Nyeri Berat

Jenis : □Akut □Kronis

Frekuensi : □Jarang □Hilang □Timbul □Terus Menerus

Intensitas (SKALA 0-10): .......... Durasi: ............

Assesment Resiko Jatuh
 Penilaian Hasil Penilaian Pengkajian
a. Cara berjalan pasien :
Tidak Resiko Tidak ditemukan a atau b
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan menggunakan alat bantu [kruk, tripot, kursi
Resiko Rendah Ditemukan salah satu a atau b
roda, orang lain]
b. Menopang saat akan duduk :
Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain Resiko Tinggi Ditemukan a dan b
sebagai penopang saat akan duduk
STATUS NUTRISI
Skrining Nutrisi Awal Dengan Malnutrition Screening Tool [ MST ]
1. Apakah pasien mengalami penuruna berat badan yang direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir
□ Tidak
□ Tidak Yakin [ ada tanda baju longgar ]
□ Ya, ada penurunan berat badan sebanyak : □ 1,5-5 kg □ 6-10 kg □ 11-15 kg □>15 kg □ tidak tahu
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan makan ? □ Ya □ Tidak
3. Pasien datang dengan diagnosis khusus : □ Ya □ Tidak
[ DM / Jantung / Ginjal / Hati / Penurunan imunitas / Infeksi kronis / Kanker / dll, Sebutkan ..............................
Total Skor
Bila skor ≥2 maka pasien beresiko malnutrisi , konsul ahli gizi
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
S

Tgl :
A Jam :
ICD X
Perawat
P

.................................
PENGKAJIAN DOKTER
S KIE :
□ Hasil Pemeriksaan
□ Tindakan medis, pengobatan,
resiko dan komplikasi

O ESO :

A Dirujuk / konsul ke :
ICD X

P Ttd Pasien

.........................................
Padangan, 2023
Dokter

.......................................
JAWABAN KONSUL
Unit Layanan Tanggal/Jam Petugas
1.
2.
3.
RENCANA PEMULANGAN
□ Dipulangkan, kontrol rawat jalan
□ Dipulangkan dengan pendampingan ..........
□ Dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut, sebutkan ...............
□ Perlu stabilisasi di ruang tindakan
□ Pulang paksa atas permintaan sendiri