PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN (PKP)

STANDAR 5
RENCANA DAN PEMBERIAN ASUHAN

Drg Tini Suryanti Suhandi Mkes; hp: 08121133623 ; tinisuryanti@gmail.com

 Curiculum Vitae
2021 : Komite Akreditasi Kesehatan Pratama ( KAKP)
2016 – 2021 : Ketua eksekutif Komisi Akreditasi FKTP Kemenkes RI
2015 -- 2017 : Health Policy Unit Kementerian Kesehatan RI (PIS-PK)
2014 — 2015 : Staf Ahli Menteri Bidang Pembiayaan dan Pemberdayaan Masyarakat Kemenkes RI
2011 — 2014 : Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Kementerian Kesehatan RI
2009 — 2011 : Sekretaris Badan Penelitian dan Pengembangan Kemenkes RI
2008 — 2009 : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat (Dinas Kesehatan Prov. DKI Jakarta
2004 — 2008 : Kepala Bidang promosi dan Informasi (Dinas Kesehatan Prov. DKI Jakarta)
2001 — 2004 : Kepala Suku Dinas Kesehatan Masyarakat Kotamadya Jakarta Barat DKI
2000 — 2001 : Kepala Sub Dinas Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Dinkes DKI Jakarta.
1999 — 2000 : Kepala Seksi Pengendalian Penyakit Bersumber Binatang, Dinkes DKI Jakarta.
1986 — 1999 : Kepala Seksi Pencegahan Penyakit dan Imunisasi, Dinkes DKI Jakarta.
1982 — 1984 : Puskesmas Kelurahan Petojo Utara Kecamatan Gambir –Jakarta Pusat

Drg Tini Suryanti Suhandi Mkes; hp: 08121133623 ; tinisuryanti@gmail.com

 Gambaran Umum

Pelayanan pasien memperhatikan hak pasien dan keluarga

serta mutu dan keselamatan pasien.
Klinik pratama menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar.
Klinik utama menyelengggarakan pelayanan spesialistik.
Pelaksanaan asuhan dan pelayanan dilakukan secara
terintegrasi oleh semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA).

3
 Gambaran Umum

Asuhan pasien terintegrasi merupakan konsep

pelayanan berfokus pada pasien dilaksanakan
sehari hari dengan implementasi dapat terlihat
sebagai berikut:
a. Pelayanan memperhatikan hak pasien dan
keluarga dan mendukung keterlibatan
pasien/keluarga dalam asuhan pasien
b. Dokter melakukan integrasi seluruh asuhan dari PPA
lainnya
c. Implementasi pelayanan terintegrasi dengan adanya
Panduan Praktek Klinis (PPK), Alur Klinis, SPO, dan
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
4
 Hak Pasien dan Pasien dan Keluarga Akses Pasien Klinik Pengkajian Pasien
Keluarga (PKP 1) Dalam Proses Asuhan (PKP 3) (PKP 4)
15 FOKUS AREA (PKP 2)

Pelayanan Pasien
Rencana dan
Pelayanan Promotif Risiko Tinggi dan Pelayanan Anestesi
Pemberian Asuhan
dan Preventif (PKP 6) Penyediaan Pelayanan dan Bedah (PKP 8)
(PKP 5)
Risiko Tinggi (PKP 7)
15 STANDAR
Pemulangan dan
Tindak Lanjut Pelayanan Rujukan Penyelenggaraan
Pelayanan Gizi (PKP 9)
Perawatan (PKP 10) (PKP 11) Rekam Medis (PKP 12)

67 ELEMEN PENILAIAN
Pelayanan Pelayanan Radiologi Pelayanan
Laboratorium (PKP 13) (PKP 14) Kefarmasian (PKP 15)

5
 Standar 3.5 Rencana dan Pemberian Asuhan (PKP 5)

Pelaksanaan asuhan sesuai dengan rencana

asuhan.

Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan

pengobatan/tindakan
yang diberikan kepada seorang pasien.

6
 Standar 3.5 Rencana dan Pemberian Asuhan (PKP 5)

Tujuan utama rencana asuhan adalah

memperoleh hasil klinis yang optimal.
Rencana asuhan terdokumentasi dengan
Maksud baik di rekam medik pasien.
dan Pasien mempunyai hak untuk mengambil
keputusan terhadap asuhan yang akan
Tujuan diperoleh.
Pasien berhak menolak atau menyetujui
rencana asuhan setelah mendapat
penjelasan dari pemberi asuhan.
7
 Standar 3.5 Rencana dan Pemberian Asuhan (PKP 5)

1. Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan

Elemen terdokumentasi dalam rekam medis pasien
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan dan
Penilaian terdokumentasi di rekam medik pasien
3. Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara
berkala oleh pemberi asuhan

8
 ELEMEN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
1 PENILAIAN

Terdapat dokumen bukti

Ada bukti rencana
asuhan oleh PPA
rencana asuhan 10
terintegrasi antar
dan terdokumentasi PPA (rencana asuhan
5
di rekam medis bersifat kolaboratif) dan
pasien. 0
terdokumentasi di rekam
medis pasien.

9
 ASUHAN KLINIS PASIEN

Asuhan Pasien/Klinis terdiri dari :

❑ Asuhan Medis (Dr & Drg)
❑ Asuhan Keperawatan/Kebidanan
❑ Asuhan Nutrisi/gizi
❑ Asuhan Kefarmasian
❑ Asuhan Terpadu

Telaah RM :
Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, PPK, dan SOP
→ (S-O-A-P)
S: Subjective, O: Objective, A: Assessment, P: Planning
- Tdk ada pengulangan yg tdk perlu
10
 ASUHAN KLINIS PASIEN
PROSES KAJIAN PASIEN

1. Kajian Awal
▪ Hanya dapat dilakukan oleh nakes sesuai wewenang klinis.
▪ Dilakukan saat pasien pertama kali diterima (dilakukan 1 kali),
▪ Dilakukan secara paripurna, meliputi : status fisik/neurologi/mental,
psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi,
asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional (gangg
fungsi tubh), asesmen risiko gizi, kebutuhan edukasi, dan rencana
pemulangan (discharge planning)

2. Kajian Ulang
Dilakukan setiap kali pasien datang, berkesinambungan, dinamis.

11
 KAJIAN AWAL
No. RM
Nama : …………………………......
Tgl. Lahir : …………………………......
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN Ruang/Kelas : ……………...........…/........
Diberi tanda √ pada tempat yang telah disediakan sesuai dengan data pasien
Masuk Ruang Rawat Tanggal / Jam :
Pengkajian Tanggal / Jam :
Tiba di ruang rawat dengan cara □ Jalan □ Kursi oda □ Brankard
Macam Kasus Trauma □ Kecelakaan lalu lintas □ Kekerasa dalam rumah tangga
□ Kecelakaan kerja □ Kekerasan anak
□ Tidak ada alergi
□ Alergi obat …………………………………………………………. Reaksi …………………………………………………………………
□ Alergi minuman …………………………………………………. Reaksi …………………………………………………………………
□ Alergi lainnya …………………………………………………….. Reaksi …………………………………………………………………
□ Tidak diketahui
□ Diberitahukan ke dokter/farmasis/ahli gizi □ Ya Tanggal ……………………………… Jam ……………… □ Tidak

Keadaan Umum : Penilaian Fisik

Pernafasan □ Normal □ Batuk □ Sesak □
Kesadaran : ………………….... Penglihatan □ Baik □ Rusak □ Alat bantu Lain-
GCS : E …. M …. V …. Pendengaran □ Baik □ Rusak □ Lain-lain lain
Tekanan Darah : …………. mmHg Mulut □ Bersih □ Kotor □ Rusak
Nadi : ……….. x/Menit Refleksi Menelan □ Normal □ Sulit
Suhu : …………….….. 0 C Bicara □ Normal □ Gangguan
RR : ……….. x/Menit Luka □ Normal □ Gangguan
Berat Badan : ………………… Kg Defekasi □ Tidak Ada □ Ada
Tinggi Badan : ……………….. cm konstipasi □ inkontensia alvi
Miksi □ Normal □ Retensio □ inkontensia uri
Informasi tambahan : Gastrointestinal □ Normal □ Refluks □ Nausea □
Munt
ah
PENGKAJIAN PSIKOLOGI, SOSIAL & EKONOMI
Kondisi Psikologis
Adakah Kondisi: □ Tidak semangat □ Rasa tertekan □ Depresi □ Sulit tidur □ Cepat
□ Sulit Konsentrasi lelah
□ Sulit berbicara □ Merasa □ Cemas
bersalah
Adanya riwayat gangguan di masa lalu □ Ya, □ Tidak
Adanya keluarga yang gangguan jiwa □ Ya, siapa □ Tidak
Adanya pelaku □ Perilaku kekerasan □ Halusinasi □ □ Mood disorder □ Gangguan
Waham interaksi sosial
□ Gangguan Afek □ Gangguan proses □ Gangguan tingkat kesadaran
piker
□ Gangguan Memori □ Gangguan persepsi □ Gangguan tingkat konsentrasi &
diri berhitung
Kondisi Sosial & Ekonomi
Status Pernikahan □ Menikah □ Belum menikah □ Janda/duda
Tinggal dengan □ Sendiri □ Orang tua □ Suami/istri □ Lainnya
Keluarga terdekat : Hubungan : No. Telepon :
12 Pekerjaan : □ Wiraswasta □ Swasta
Curiga penganiayaan/penelantaran
□ PNS/TNI/POLRI
□ Ya
□ Lainnya
□ Tidak
 PENGKAJIAN RISIKO JATUH
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH L/P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No :
………………………………..……)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ………………………………..
Jam : ………………………………
Berikan tanda (✓) pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak

1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)

a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot,
kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja /
benda lain sebagai penopang saat akan
duduk)
1. HASIL
No Hasil Dasar Keterangan
Penilaian
1 Tidak Beresiko Tidak
13
ditemukan 1
 ELEMEN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
2 PENILAIAN

Ada bukti
pelaksanaan asuhan Terdapat dokumen 10
dan bukti pelaksanaan 5
asuhan dan
terdokumentasi di 0
rekam medik pasien. terdokumentasi di
rekam medis pasien.

14
 REKAM MEDIS NO. CM : -
NO. REVISI : -

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

No. RM :

Nama Pasien : …………………………( L / P )

Tanggal Lahir : …………………………………
Ruang Rawat : …………………………………

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

(ditulis dengan format SOAP, disertai dengan target dan tujuan terukur, dituliskan nama dan paraf pada
setiap akhir catatan, DPJP harus membaca dan memverifikasi ulang seluruh rencana perawatan)

INSTRUKSI
SOAP : SUBJEKTIF,
Tanggal Profesi / OBJEKTIF, ANALISIS, DAN Verifikasi DPJP
(ditulis dengan rinci Nama Jelas &
PLANNING ( Nama Jelas &
& Jam Bagian dan jelas, termasuk Tanda tangan
(termasuk didalamnya target Tanda tangan )
pasca bedah /
dan tujuan terukur)
tindakan invasive
lainnya)

15
Diagnosis

Tujuan

Alternatif

Risiko dan komplikasi

prognosis

Perkiraan biaya
 ELEMEN
3 PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

1. Terdapat dokumen
bukti rencana asuhan
Ada bukti rencana dievaluasi 10
asuhan dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan.
5
secara berkala oleh
pemberi asuhan. 2. Melaksanakan 0
wawancara dengan
petugas terkait
evaluasi rencana
asuhan secara berkala

18
TERIMA KASIH