CONTOH-CONTOH

FORM DI REKAM MEDIS

ASUHAN PASIEN

1
 Model Patient Centered Care
(Interdisciplinary Team Model Interprofessional Collaboration)

DPJP
Perawat Apoteker
Clinical/Team
Leader Fisio Ahli
Review Asuhan terapis Pasien, Gizi
Keluarga
Secara kolaboratif
melakukan sintesa Radio
& integrasi asuhan Analis
grafer
pasien
Lainnya

1. Patient Centered Care (PCC) Pasien adalah pusat pelayanan, Pasien adalah
bagian dari tim
2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan di sekitar pasien, dgn kompetensi
yg memadai, sama pentingnya pada kontribusi profesinya, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif, merupakan
model Tim Interdisiplin
3. Peran & fungsi DPJP : sebagai Clinical Leader, melakukan Review, Sintesa , Integrasi
asuhan pasien, Koordinasi (dapat oleh PPA lain)
4. PCC merupakan pendekatan modern, inovatif, sudah menjadi trend global dalam
pelayanan RS
 Proses Asuhan Pasien
2 blok Patient Care
1 kegiatan

Asesmen Pasien
(Skrining, Periksa Pasien) (IAP)
S
Profesinal Pemberi Asuhan

1. Pengumpulan Informasi : Anamnesa,

Asesmen Ulang
pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang,
O
dsb
A 2. Analisis informasi : dihasilkan
Diagnosis / Problem / Kondisi,
identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
(PPA)

P 3. Susun Rencana Pelayanan/Care Plan :

untuk memenuhi Kebutuhan Yan
Pasien

2
*Implementasi Rencana
(IM)
*Monitoring
 Asuhan Pasien
Patient Care
1
Asesmen Pasien
(Skrining, Periksa Pasien)

1.Pengumpulan Informasi :
2.Analisis informasi : dihasilkan
Diagnosis / Problem / Kondisi (IAP)

3.Susun Rencana Pelayanan/Care

Plan :

2 *Implementasi Rencana (IM)

*Monitoring
 Elemen-elemen dalam Rekam Medis
dengan Pola PCC
Profesional Pemberi Asuhan : DPJP, Perawat, Apoteker,
Ahli Gizi, Fisioterapis, Analis, Radiografer dsb
Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien, dll
Proses Asuhan Pasien :
Asesmen Awal
Asesmen Ulang Evaluasi
Asesmen Gizi
Asesmen Nyeri
Asesmen Fungsional / Risiko jatuh
Asesmen Pasien Terminal
Pelayanan Anestesi - Sedasi
 Prosedur, Tindakan
Monitoring
Transfer intrahospital
Discharge planning
Pasien pulang
Pasien dirujuk
Area Lokasi
IGD
Rawat Jalan
Rawat Inap
Partisipasi Pasien & keluarga dalam Proses asuhan
Komunikasi Informasi Edukasi
Persetujuan / penolakan : tindakan, donasi organ,
penelitian
 Asesmen Awal :
o Di IGD : Form Asesmen, oleh Dokter & Perawat
o Di Rawat Jalan : oleh Dokter & Perawat, Resume Rawat
Jalan/Summary List
o Di Rawat Inap : oleh Dokter & Perawat, Dietisien
o Unsur-unsur IAP,
Asesmen Ulang
o Semua PPA
o CPPT Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / Integrated
Asesmen Gizi
o Asesmen Awal Gizi, Risiko nutrisional
o Asesmen Gizi Lanjutan,
o Tindak lanjut, Monitoring
Asesmen Nyeri
o Asesmen Awal Nyeri
o Asesmen Ulangan Nyeri
o NRS, Wong Baker FRS, FLACC
o Intervensi
 Asesmen Fungsional / Risiko jatuh
o Asesmen Sensorik-Kognitif-Motorik. Barthel Index
o Morse Fall S, Humpty Dumpty, Little Schmidy
Asesmen Pasien Terminal
o Asesmen awal : Info-Analisis-Plan (IAP) bersama keluarga
o Asesmen Ulang : Kaji respons bersama keluarga, IAP
Pelayanan Anestesi Sedasi
o Asesmen PRa anestesi PRe op visit
o Asesmen PRa Induksi
o Monitoring durante anestesi
o Asesmen-monitoring pasca anestesi RR
o Termasuk pelayanan sedasi
o Pelayanan Bedah
o Asesmen PRa bedah
o Anestesi local monitoring tanda vital +
o Asesmen pasca bedah semua PPA terkait
o Perawat : Perioperative, Intraoperative, Postoperative NCP
9
 Unit2 khusus, intensif
Transfer intrahospital : a,l.Form dgn metode SBAR
Discharge Plan
o Pada awal admisi rawat inap, update
o Selama dirawat
Proses Pulang
o Resume pasien pulang
o Instruksi
Poses Rujukan
o RS yg dapat memenuhi kebutuhan pasien
o Form rujukan
Partisipasi Pasien & keluarga dalam Proses asuhan
o Asesmen kebutuhan pendidikan pasien- keluarga
o Asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga
o Komunikasi Edukasi
o Persetujuan / penolakan : tindakan, donasi organ, penelitian
Informed concent 10
 CPPT Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi /
Integrated
o Semua PPA mencatat pd form ini sarana komunikasi
yang efektif
o Pencatatan secara kronologis, sesuai urutan waktu
o DPJP mereview, untuk koordinasi, komunikasi, bagian
dari asuhan terintegrasi
o Perintah / Plan pada suatu lokasi
o SBAR

11
Asesmen IGD

1/4 12
2/4 13
3/4 14
4/4 15
Asesmen IGD-1/2

16
Asesmen IGD-2/2

17
KARS, Nico A. Lumenta 18
Asesmen Awal Rawat Inap

PENGKAJIAN MEDIS PENGKAJIAN

KEPERAWATAN

1/8 2/8 19
 PENGKAJIAN UMUM
Pengkajian Fungsi

4/8 20
3/8
5/8 6/8 21
 PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING

Kriteria Discharge Planning

Bila salah satu jawaban Yadari kriteria tsb diatas,

maka akan dilanjutkan dgn perencanaan sbb:

7/8

8/8 22
Asesmen Awal Medis-1/2

23
Asesmen Awal Medis-2/2

24
Asesmen Awal Pwt-1/6

25
Asesmen Awal Pwt-2/6

26
Asesmen Awal Pwt-3/6

Lanjut Pengkajian
Nyeri Komprehensif

27
Asesmen Awal Pwt-4/6

28
Asesmen Awal Pwt-5/6

29
Asesmen Awal Pwt-6/6

30
 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien :

Tanggal (Tepi utk) (Tepi utk) Nama

Jam Dokter Staf Klinis lainnya Ttd
10/5/13 S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb ..
7.30 O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq Prwt..
8.15
S ccccc hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk..
O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp
Dr..
9.10
S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa dddddd rrrr ccc.
Ahli
P Rrrrr llll hhhh wwww
Gizi..
Dst

(Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat perkembangan pasien disini,

semua PPA membaca semua catatan) 31
32
KARS, Nico A. Lumenta 33
34
Asesmen Nyeri

35
Asesmen Ulang Nyeri

36
Asesmen Awal Gizi

37
Asesmen Lanjutan Gizi

38
Asesmen Lanjutan Gizi

39
Asesmen Gizi

40
Asesmen Gizi

41
Asesmen Gizi

42
Asesmen Restrain

43
Monitoring pd Anestesi Lokal

44
Monitoring pd Anestesi Lokal

45
Rujuk ke RS lain

46
 Transfer
Intra Hospital

47
 PERIOPERATIVE NCP
(Nursing Care Plan)

Pre-Op

48
Intra-Op

49
Post-Op

50
 Form Daftar DPJP

Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket

Nama Tgl Mulai Tgl Akhir Nama Tgl Mulai Tgl Akhir
DMT2 Dr A 1/2/14
SpPD
Sinusitis Dr B 3/2/14 Dr A SpPD 3/2/14 10/2/14
SpTHT
Ateroma Dr C SpB 6/2/14 8/2/14
Stroke H Dr D SpS 9/2/14
Dr D SpS 10/2/14 12/2/14
(Masuk Dr E SpAn, 12-2-14
ICU 12-2- KIC
14)

51
 Form Resume Rawat Jalan
Nama pasien No MR

Alergi Rawat Inap Operasi

2/3/10 Amoxycillin 16-21/3/11 Demam Tifoid
1-4/7/13 Apendektomi

Tgl Nama Dr / Klinik Diagnosis Terapi Ket

2/3/10 Dr A SpKK Furunkel Ciprofloxacin
2X500mg
28/3/11 Dr B SpPD Pasca Demam Ranitidin 2x150 mg
Tifoid, Gastritis
11/7/13 Dr C SpB Pasca -
Apendektomi
6/8/13 Dr D SpS Polineuropati Methycobal 3x250mcg

52
 CONTOH FORMULIR PERINTAH LISAN

Nama pasien No MR
Ruangan

NO TGL/ ISI PERINTAH PENERIMA PEMBERI PELAKSANA KET

PERINTAH PERINTAH PERINTAH
JAM (TTD)
(TTD) (TTD)

53
 CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

Nama pasien No MR
Ruangan

Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Pasien/Keluarga

jam Isi Komunikasi Penjelasan

Nama Paraf Nama Paraf

54
CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

55