BAB I

DEFINISI

1.1. Pengertian
1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat
keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan
atas kondisi klinisnya.
5. Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh
departemen / KSM terkait.
6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari
rekam medis pasien tersebut
8. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan
keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut.

1
 9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara
derajat kesehatan yang optimal
10. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1. Ketegori Asesmen Pasien

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus
pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan
keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang
berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus
memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen
pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi
obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat
keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan
permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan
kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa
timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil
yang diharapkan pasien terpenuhi.
Asesmen pasien dikategorikan menjadi:
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
Asesmen meliputi:
Asesmen di rumah sakit meliputi:
 Asesmen resiko jatuh
 Asesmen nyeri
 Asesmen tahap terminal
 Asesmen kebutuhan rohani
 Asesmen kebidanan
 Asesmen kulit dan kelamin
 Asesmen mata
 Asesmen paru
 Asesmen kritis
 Asesmen anak dan neonatus
 Asesmen neurologi
 Asesmen rehab medic

3
  Asesmen Penyakit dalam
 Asesmen bedah
 Asesmen orthopedic
 Asesmen penyakit jantung
 Asesmen gigi
 Asesmen gizi
 Asesmen THT
 Asesmen emergensi

Asesmen dilakukan pada pasien rawat jalan dan rawat inap.

Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan dan terjadi kolaborasi antara
dokter, perawat dan gizi.

ASESMEN PASIEN

ASESMEN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI

KEPERAWATAN

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI

PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS
PASIEN

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses,
agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi
perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera
dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan
evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang
akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

4
 2.2. Alur Masuk Rawat Inap

Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM ...

Dietisien DPJP Keperawatan

Mengasesmen Mengasesmen awal medis : Mengasesmen awal Kprwt. :
Status Gizi  Anamnesis & pemeriksaan fisik  Keluhan utama
 Diagnosis kerja  Kenyamanan/aktivitas/proteksi
 Pemeriksaan penunjang  Pola makan & eliminasi
 Rencana terapi  Respon emosi &kognisi
 Sosio-spiritual
Perlu
DPJP
terapi
 Menulis Resep / alkes dalam lembar RPO  Asesmen Kebutuhan Rohani
gizi?  Asesmen Risiko Jatuh
 Meminta diagnosa penunjang
Ya  Asesmen Nyeri (bila ada)
Keperawatan
Apoteker
Dietisien Asuhan Keperawatan. :
Menyiapkan obat / alkes
Kolaborasi  Data khusus/fokus
Pemberian nutrisi  Masalah/dx keperawatan
DPJP  Tgl / jam intervensi
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP  Tgl/jam evaluasi (SOAP)

DPJP/ Keperawatan /Dietisien

Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
 Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian

DPJP & Keperawatan

Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga

DPJP
Ya
Perlu ICCU / Meminta persetujuan
ICU? masuk ICCU / ICU
Tidak
DPJP
 Melakukan penanganan lanjutan Prosedur
 Mengisi Form Discharge Planning ICCU / ICU

Belum Meninggal DPJP

Sembuh Menulis sebab kematian
?
Ya

DPJP5
 Mengisi Form resume medis Prosedur
Selesai
 Membuat surat rujuk balik / kontrol poli kamar jenazah
2.3. Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai

Pasien
Masuk Poliklinik

Keperawatan
 Memeriksa kelengkapan administrasi
 Mengentri data px ke poli yang dituju

Prosedur
DPJP
Penunjang
Asesmen medis :Anamnesis &
1.
Prosedur Pemeriksaan fisik
Tindakan/
DPJP
One Day 2. ya
Menulis surat dan
Care Perlu
Penunjang? entri work order
tidak

ya Perlu Tindakan?
3.
tidak

tidak Perlu MRS?

ya
DPJP
DPJP tdk Menulis surat permintaan
Menulis resep / Kasus
MRS
surat kontrol / yaBedah?
rujuk balik DPJP Bedah Prosedur
Menulis permintaan MRS Pendaftara
Mengentri acara op ke instalasi bedah sentral (IBS)
n
di TPPRI
Selesai

6
2.4. Asesmen Ulang
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif ,
Asesmen, Planning).
1) Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi
informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang
penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah
sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala
(riwayat penyakit saat ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari
pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g. Tinjauan/ulasan sistem organ
2) Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes –
tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat
3) Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
4) Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang
akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut
maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi
lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada
keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi /
terapeutik serta asuhan pasien.
2.5. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radio diagnostik. Semua catatan hasil
pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

7
 BAB III
TATA LAKSANA
A. Asesmen Pasien
3.1 Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien dengan melakukan :
1. Anamnesis
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4) Riwayat Alergi
5) Riwayat penyakit dalam keluarga
6) Riwayat pekerjaan
7) Riwayat tumbuh kembang

2. Pemeriksaan Fisik
a. Generalis
1) Kepala
2) Mata
3) THT Leher
4) Mulut
5) Jantung & pembuluh darah
6) Thoraks, paru – paru, payudara
7) Abdomen
8) Kulit dan sistem limfatik
9) Tulang belakang dan anggota tubuh
10) Sistem saraf
11) Genitalia, anus dan rektum
b. Lokalis
1) Inspeksi
2) Palpasi
3) Perkusi
4) Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis

8
c. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat
Panduan Manajemen Nyeri)
3.2 Asesmen Keperawatan
a) Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2) Kenyamanan nyeri:
a) Digunakan Skala 1 – 10
b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi
3) Aktifitas dan istirahat :
a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan, penurunan kekuatan otot,
sering jatuh
c) Tidur menggunakan 1 bantal, 2 bantal, >2 bantal
4) Proteksi :
a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon
b) Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi
5) Nutrisi :
a) Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
b) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia,
disfagia dll
6) Eliminasi :
a) BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll

9
 7) Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah
a) Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi
penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
8) Sistim sosio spiritual:
a) Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
b) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
c) Luas rumah
3.3 Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata
laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.
Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun
dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005 )
a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Pengukuran alternatif:
1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran
panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan
dengan menggunakan tabel dibawah ini .
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah
prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika
memungkinkan, gunakanlah tangan kiri.
2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran
lingkar lengan atas (LLA)
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara
tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon).
Tandai titik tengahnya.
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur
lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak
terlalu menempel terlalu ketat
3) Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita
pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika

10
 pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak
terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2
4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3
untuk menilai adanya risiko malnutrisi :
a) Skor 0 = risiko rendah
b) Skor 1 = risiko sedang
c) Skor ≥ 2 = risiko tinggi
5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini :
a) Risiko rendah
 Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum dengan usia > 75 (tiap tahun).
b) Risiko sedang
 Observasi:
 Catat asupan makanan selama 3 hari
 Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
 Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan
dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang
program pemberian nutrisi secara teratur
c) Risiko tinggi
 Tatalaksana:
 Rujuk ke ahli gizi
 Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
 Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada
pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
d) Untuk semua kategori:
 Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan
 Catat katagori risiko malnutrisi

11
  Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan
setempat
b. Asesmen Gizi Pasien Anak
1) Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %
Klasifikasi % IBW :
Obesitas : > 120 % BB Ideal
Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
2) Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun
Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U.
TB/U. Usia O – 2 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna
merah muda. Usia 2 – 5 tahun laki – laki warna biru dan perempuan
warna merah muda.
Kriteria :
>3 SD : Obesitas
2 SD – 3 SD: Gizi Lebih
- 2 SD – 2 SD : Gizi baik
- 2 SD - - 3 SD: Gizi kurang
 - 3 SD : Gizi buruk

3.4 Asesmen Individual

1. Asesmen Risiko Jatuh
a. Risiko jatuh pada pasien dewasa:
1. Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
a) Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah
dan roda terkunci
b) Menutup pagar tempat tidur/brankard

12
 c) Orientasikan pasien/penunggu tentang
lingkungan/ruangan
d) Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel
informasi pasien
e) Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda
risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi
f) Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan
dengan persetujuan keluarga.
2. Asesmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse
Fall Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:
Faktor risiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
b. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
1) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
a) Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda
terkunci
b) Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi
berdiri/terpasang
c) Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
13
 d) Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan
jatuh
e) Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi
jatuh pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan
dan panel informasi pasien.
2) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty
Dumpty sebagai berikut:
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4  
3 tahun – 7 tahun 3  
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2  
Jenis Kelamin Wanita 1  
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,
3
Diagnosa syncope
Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya piker 3
Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa
1
hambatan
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang
4
ditempatkan di tempat tidur
Faktor Lingkungan Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi
3
balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan,
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
sedasi, dan anestesi
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative,
obatan barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL

Kategori:

14
 Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)
2. Asesmen Nyeri
a. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

1)
Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas
nyeri yang dirasakannya
2) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
a) 0 = tidak nyeri
b) 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-
hari).
c) 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas
sehari-hari).
d) 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari).
3) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale
sebagai berikut:

0 2 4 6 8 10
Tidak sedikit sedikit lebih sakit sangat
SakitKatagori:
sakit lebih sakit sakit sakit
a) 0 : tidak nyeri
b) 2 : nyeri ringan
c) 4-6 : nyeri sedang
d) 8-10 : nyeri berat

15
4) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri kepada pasien.

5) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :

a) Lokasi nyeri
b) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c) Onset, durasi, dan faktor pemicu
d) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
6) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa
nyeri.
7) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih
dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai
berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri
pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang
telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan,
dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
a) 15 menit setelah intervensi obat injeksi
b) 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
c) 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
d) Setiap 3 jam bila skor 4 -6
e) Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
f) Dihentikan bila skor nyeri 0
8) Tatalaksana nyeri:
a) Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
b) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri
kepada pasien yang sadar / bangun
c) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmen
dilakukan1jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3

16
 d) Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
e) Nilai ulang efektifitas pengobatan
f) Tatalaksana non-farmakologi:
(1) Berikan heat / cold pack
(2) Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh
pasien
(3) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan
irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang
menenangkan
(4) Distraksi / pengalih perhatian
9) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
a) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b) Menenangkan ketakutan pasien
c) Tatalaksana nyeri
d) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa
nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah
3. Asesmen Tahap Terminal
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat
inap di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara
sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,
antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
a. Pernafasan:
a) Irama nafas,
b) Suara nafas tambahan
c) Sesak nafas,
d) Batuk, sputum,
e) Alat bantu nafas, mode, sao2
b. Kardiovaskuler:
a) Irama jantung,
b) Akral,
c) pulsasi,
d) Perdarahan,

17
 e) Cvc,
f) Tekanan darah nadi, map, suhu,
g) Lain-lain

c. Persyarafan
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tanda peningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.
d. Perkemihan
a) Kebersihan area genetalia,
b) Jumlah cairan masuk,
c) Buang air kecil,
d) Produksi urine

e. Pencernaan
a) Nafsu makan,
b) Ngt,
c) Porsi makan,
d) Minum,
e) Mulut,
f) Mual, muntah,
g) Buang air besar,
h) Lain lain
f. Muskuloskeletal/Intergumen
a) Kemampuan pergerakan sendi,
b) Warna kulit,
c) Odema,,
d) Dekubitus,
e) Luka,
f) Kontraktur,

18
 g) Fraktur,
h) Jalur infuse,
i) lain lain.

4. Asesmen Kebutuhan Rohani

Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1) Bimbingan doa yang diinginkan
2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
4) Metode Kunjungan yang Diharapkan
5) Kebutuhan Rohani Pasien

5. Asesmen Kebutuhan Privasi

1) Privasi yang diinginkan
2) Pada saat wawancara klinis
3) Pada saat pemeriksaan fisik
4) Pada saat perawatan
5) Lain-lain

6. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering
tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya
pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi.
Tahapan asesmen berupa:
a. Keadaan umum:
a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar
b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan
b. Kepala:
1) Tanda trauma
2) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
c. Wajah:

19
 1) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
2) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
d. Leher: kaku kuduk
e. Dada:
1) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
2) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan
kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan,
murmur
f. Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
g. Anggota gerak:
1) Nadi brakialis
2) Tanda trauma
3) Tonus otot, pergerakan simetris
4) Suhu dan warna kulit, capillary refill
5) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h. Pemeriksaan neurologis

7. Asesmen Kulit dan Kelamin

Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
a. Keluhan Utama
1) Perjalanan penyakit
2) Riwayat obat
3) Riwayat penyakit menular seksual
4) Anamnesa infeksi menular seksual
5) Riwayat penyakit terdahulu
6) Riwayat penyakit keluarga
b. Status Generalis
1) Keadaan umum
2) Gizi
3) Lain-lain
c. Lokasi

20
 1) Keterangan gambar
2) Diagnosa banding

d. Status Lokalis
1) Lokasi
2) Effloresensi Pada Kulit
3) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
e. Diagnosa Kerja
1) Pemeriksaan Penunjang
2) Diagnosa
f. Pengobatan
1) Topikal
2) Sistemik
g. Tindakan
1) Jenis tindakan

8. Asesmen Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk
memantau kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:
1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan, usaha napas)
2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara
akurat menggambarkan fungsi serebri:
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik
dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan

21
 pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki
tonus otot normal dan tangisan normal

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4

Terbuka saat dipanggil /diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan) 2
Tidak merespons
1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons 2

1
Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15
 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 - 12 = sedang
 Skor 3 - 8 = berat

Glasgow Coma Scale Anak

>Usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor

Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat di panngil 3
Terbuka terhadap rangsang Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
nyeri
Tidak merespons
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5

22
 Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang 3
nyeri
Suara yang tidak dapat di Merintih, mengerang
2
mengerti (erangan , teriakan)

Tidak merespons Tidak merespons 1

Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6

Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) 5

terhadap sentuhan

Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) dari 4

rangsang nyeri rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota Fleksi abnormal anggota gerak 3

gerak terhadap rangsang terhadap rangsang nyeri
nyeri

Ekstensi abnormal anggota Ekstensi abnormal anggota gerak 2

gerak terhadap rangsang terhadap rangsang nyeri
nyeri
1
Tidak merespons Tidak merespons

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

 Skor 13-15 = ringan
 Skor 9-12 = sedang
 Skor 3-9 = berat
9. Asesmen Rehabilitasi Medik
Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut:
1) Data Dasar
a) Keluhan Utama
b) Riwayat Penyakit
c) Pemeriksaan Fisik
d) Pemeriksaan Neurologis
e) Pemeriksaan Muskoloskeletal
2) Diagnosis
a) Diagnosis Klinis
b) Diagnosis Fungsional
3) Daftar Masalah Kedokteran Fisik&Rehabilitasi

23
R1 (Mobilisasi)
R2 (ADL)
R3 (Komunikasi)
R4 (Psikologis)
R5 (Sosial Ekonomi)
R6 (Vokasional)
R7 (Lain-lain)

a) Status lokal
b) Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback, Pemeriksaan
KFR lain, Laboratorium, Radiologi)
4) Perencanaan

24
5) Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi

10. Asesmen anak dan neonatus

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya
pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang
dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus :
a. Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat,
tanggal pengkajian dan diagnose

25
b. Keluhan utama :
1) Riwayat penyakit sekarang
2) Riwayat penyakit dahulu
3) Riwayat penyakit keluarga
4) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
5) Riwayat alergi
c. Pertumbuhan dan perkembangan
d. Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin
tinggi score semakin nyeri
e. Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut,
marah, sedih, menangis, gelisah
f. Pemeriksaan fisik :
1) B1
a) Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
b) Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll
c) Alat bantu oksigen
2) B2
a) Nadi, tensi, CRT
b) Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal
c) Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
d) Conjungtiva anemis ya/tidak
3) B3
a) Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor,
coma
b) Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih
banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus
c) Sklera mata icterus, hiperemis
d) Panca indera tidak ada gangguan/ada
e) Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
f) Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
g) Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun
datar ,cekung /cembung
h) Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
i) Gerakan lemah, paralise, aktif

26
 j) Kejang subtle, tonik klonik
k) Reflek rooting ada/tidak
4) B4
a) Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
b) Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
c) Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
d) Alat bantu kateter, cystotomi dll
5) B5
a) Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
b) Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde
lambung, muntah, puasa
c) Anus ada/tidak
d) Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada
darah/lender
e) Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali
permenit
f) BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting
ada/tidak ada
g) Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
h) Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
6) B6
a. Pergerakan sendi bebas, terbatas.
b. Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
c. Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan,
ptechiae, lesi
d. Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus,
kemerahan, bau
e. Turgor baik, sedang, jelek
f. Oedem tidak ada/ada
g. Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5

7) Alat genital
a) Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas,
hipospadi ada/tidak ada

27
 b) Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia
mayor dan minor sama menonjol
8) Sosial ekonomi
a) Biaya perawatan sendiri, perusahaan
b) Status anak diharapkan/tidak diharapkan
c) Kontak mata ya/tidak
d) Menggendong ya/tidak

11. Asesmen jiwa

Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah
kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian
saat ini,tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien
dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya
bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dan
kontradiksi.Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan
masalah juga bervariasi. Tahapan asesmen keperawatan jiwa :
1) Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang
2) Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara,
menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah
tidur, gelisah, reaksi lepas obat dll.
3) Pernahkah mengalami gangguan jiwa
a) ya/tidak
b) Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak
c) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
ada/tidak
d) Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik,
kehilangan dll
4) Psikososial
a) Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
b) Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam
batas normal
c) Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
d) Spiritual: menjalankan/tidak
5) Status Mental

28
 a) Kesan umum:rapi/tidak
b) Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
c) Proses berpikir
 Bentuk : nonrealistic/realistic
 Arus : inkohern, kohern, aslong, dll
d) Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
e) Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
f) Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal
g) Kemauan : meningkat/menurun
12. Asesmen kritis
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di
ruang kritis(ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan dilakukan secara
sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,
antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
a. Pernafasan (B1):
a) irama nafas,
b) suara nafas tambahan
c) sesak nafas,
d) batuk, sputum,
e) alat bantu nafas, mode, SaO2
b. kardiovaskuler (B2)
a) irama jantung,
b) akral,
c) pulsasi,
d) perdarahan,
e) CVC,
f) tekanan darah nadi, MAP, suhu,
g) lain lain
c. Persyarafan (B3): .
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tandapeningkatan TIK,

29
 e) konjungtiva,
f) lain lain.

d. Perkemihan (B4):
a) kebersihan area genetalia,
b) jumlah cairan masuk,
c) buang air kecil,
d) produksi urine
e. Pencernaan (B5):
a) nafsu makan,
b) NGT,
c) porsi makan,
d) minum,
e) mulut,
f) mual, muntah,
g) buang air besar,
h) lain lain
f. Musculoskeletal/intergumen (B6):
a) kemampuan pergerakan sendi,
b) warna kulit,
c) odema,,
d) dekubitus,
e) luka,
f) kontraktur,
g) fraktur,
h) jalur infuse,
i) lain lain.

13. Asesmen Kebidanan

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap
pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah kebidanan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama

30
 Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya
gangguan, diantaranya adalah :
a) After pain (mules-mules pada perut)
b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c) nyeri pada bekas jahitan
d) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya

2) Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3) Riwayat Menstruasi
a) Menarche
b) Siklus
c) Teratur
d) Tidak teratur
e) Lama
f) Volume
g) Keluhan saat haid
4) Riwayat Perkawinan
a) Status
b) Berapa kali
c) Umur menikah
d) Tahun menikah
e) cerai
5) Riwayat Obstetri
a) Kehamilan keberapa
b) Umur kehamilan
c) Jenis persalinan
d) Penolong
e) BBL
f) Keadaaan anak sekarag
g) menyusui
6) Riwayat KB
a) Kapan

31
 b) Jenis
c) Lamanya
7) Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah
didapatkan
8) Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan
keadaannya sekarang
9) Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
10) Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang
berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu
11) Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi
12) Kebutuhan Biopsikososial
a) Pola makan
b) Pola minum
c) Pola eliminasi
d) Pola istirahat
e) Psikologi
f) Dukungan social
g) spiritual
13) Data Obyektif
a) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature,
pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah
dan nadi harus diukur setiap seperempat jam pada periode
pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam
(myles, 2009). Suhu yang melebihi 380C pasca pembedahan
hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas
demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika
ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika
sampai bebas demam selama 48 jam ( sarwono,2008).

32
 b) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
c) Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari
abdomen sampai dengan genetalia
14) Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line,
dower Catether, selang NGT
15) Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang
sudah dilakukan

B. Prioritas Masalah
Dalam menentukan prioritas masalah yang didapatkan dari asesmen dapat
dilakukan berdasar: urgensinya. Yaitu masalah

33
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting
dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek
kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak
melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di
masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan
lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan
pasien didaftarkan pada Gambar 1-2. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan
untuk mendokumentasikan asuhan pasiendan PCP, dan beragam format cetakan dan
perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini.
Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi,
harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu
dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi
tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat

34
 REFERENSI

1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient

assessment. Oleh : Toledo; 2010
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009
3. Patient assessment definitions
4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care, primary
and secondary survey; 2009
5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST), 2010
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management
policy; 2006
9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain intensity
instruments: numeric rating scale; 2003
10. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and
patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006
12. PERMENKES RI No 269/MENKES/PER/III/2008. Tentang rekam medis

35