PANDUAN PELAKSANAAN

ASESMEN PASIEN

RSU THALIA IRHAM

2016
 BAB I
PENGERTIAN

A. DEFINISI

a. Asesmen pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat,

dietisien, mengevaluasi data pasien baik subyektif, maupun obyektif untuk
membuat keputusan terkait:
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan perawatan
3. Intervensi
4. Evaluasi
b. Asesmen awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data dalam 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan
dicatat dalam rekam medis
c. Asesmen awal pasein rawat jalan Adalah tahap awal dari proses dimana
dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
d. Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi
perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya
e. Aesemen individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh
departemen/ KSM terkait
f. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
g. DPJP adalah seorang dokter/ dokter gigi yang bertanggung jawab ata
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan, dan kebenaran serta ketepatan waktu
dari pengembalian rekam medis dari pasien tersebut
h. Case manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap seluruh
asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu
asuhan keperawatan dari pasien tersebut
i. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang
dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha
memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal
j. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri
dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk
mencegah dan mengobati penyakit.
 B. ALUR
ALUR RAWAT JALAN

Mulai

Pasien
Masuk poliklinik

Rekam medis
Memeriksa kelengkapan administrasi dan
mengentri data pasien ke divisi yang dituju
Prosedur penunjang
DPJP
Asesmen medis: anamnesis dan pemeriksaan fisik

Prosedur tindakan atau Perlu penunjang? Ya DPJP

one day care Menulis surat dan enrty
tidak work order
Ya
Perlu tindakan?

tidak
Perlu MRS?
Tidak ya DPJP
Kasus bedah? Menulis surat
DPJP permintaan
Menulis resep/ surat Ya
control/ rujuk balik

Dpjp bedah Prosedur

Menulis permintaan MRS pendaftaran di
Mengentri acara oprasi sentral

Selesai
 ALUR RAWAT INAP

Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM

Perlu terapi gizi? DPJP Keperawatan

Mengasesmen awal medis: Mengasesmen awal keperawatan
1. Anamnesis dan pemeriksaan 1. Keluhan utama
Dietisien fisik 2. Kenyamanan/ aktivitas/
Mengasesmen status gizi 2. Diagnosis kerja proteksi
3. Pemeriksaan penunjang 3. Pola makan dan eliminasi
4. Rencana terapi 4. Respon emosi
ya
5. Sosio- spiritual
Kolaborasi pemberian
nutrisi DPJP
1. Menulis resep/ alkes dalam Asesmen kebutuhan rohani
lembar RPO Asesmen resiko jatuh
2. Meminta diagnose pemunjang Asesmen nyeri ( bila ada)

Apoteker Keperawatan
Menyiapkan obat/ alkes Asuhan keperawatan:
Data khusus/ focus
Masalah/ dx keperawatan
DPJP Tgl dan jam intervensi
Melakukan terapi sesuai PPK dan Tgl dan jam evaluasi (SOAP)
CP

DPJP/ Keperawatan/ Dietisien

Mengasesmen ulang medis/ keperawatan/ gizi
Observasi tanda vital, nyeri, dan balance cairan
Perkembangan terintegrasi
Monitor harian

DPJP dan keperawatan

Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/ Keperawatan/ Apoteker/ Dietisienis

Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga

DPJP
Melakukan penanganan lanjutan
Mengisi form discharge planing

Belum Sembuh? Meninggal DPJP

Menulis sebab kematian

Ya
DPJP Prosedur kamar jenazah
Selesai Mengisi form resume medis
Membuat surat kontrol poli
C. JENIS JENIS ASESMEN
a. Asesmen Awal
b. Asesmen Berkelanjutan
c. Asesmen Neurologi
d. Asesmen Psikologis, Sosial dan Ekonomi Awal
e. Asesmen Ulang
f. Asesmen Anak dan Neonatus
g. Asesmen Kebidanan
h. Asesmen Pasien Gawat Darurat
i. Asesmen Pasien Rawat Jalan
j. Asesmen Pasien Rawat Inap
k. Asesmen medis
l. Asesmen keperawatan
m. Asesmen Gizi

D. Tujuan Panduan Asesmen Pasien

1. Tujuan Umum
Sebagai pedoman bagi petugas medis RSU Thalia Irham untuk
pelaksanaan Asesmen pasien
2. Tujuan Khusus
a. Sebagai pedoman pelaksanaan asesmen pasien di Rumah Sakit ;
b. Agar Pelaksanaan Asesmen pasien efektif dan sesuai dengan
kritertia yang ditetapkan Rumah Sakit;
3. Sasaran
Seluruh pegawai Rumah Sakit Umum Thalia Irham untuk
menyeragamkan panduan Asesmen Pasien tersebut.
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Panduan ini diterapkan kepada seluruh Pegawai RSU Thalia Irham untuk
memenuhi pelaksanaan asesmen pasien
2. Pelaksanaan Panduan ini adalah seluruh Pegawai RSU Thalia Irham
 BAB III
TATA LAKSANA

A. ASESMEN AWAL
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan
menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat
kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi
jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan
pasien. Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya
memerlukan waktu beberapa detik hingga satu menit. Asesmen awal yang
cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan
untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien.
Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien
membutuhkan pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, asesmen awal
dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil,
berpotensi tidak stabil atau stabil.
Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien
membutuhkan pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun
rawat inap. Sehingga dengan adanya asesmen awal ini, pelayanan
kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara optimal. Panduan
pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut:
1. Keadaan Umum
Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera
Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale
(GCS)) dan orientasi
Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
Untuk pasien geriatric pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status
kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan
kepada keluarga atau pengasuh sehari-hari.
2. Jalan Nafas
Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien
kasus medic dan jaw thrust pada pasien trauma)
Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko
cedera spinal
Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah,
perdarahan, gigi patah+hilang, trauma wajah)
 Gunakan oropharyngeal airway (OPA)/ nasopharyngeal airway
(NPA) jika perlu.

3. Pernafasan
Nilai ventilasi dan oksigenasiii. Buka baju dan observasi
pergerakan dinding dada & nilai kecepatan dan kedalaman napas
Nilai ulang status kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi dan
atau oksigenasi tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa
oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask),
intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda
defibrilasi (jika diperlukan)
Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang
mengancam nyawa
4. Sirkulasi
Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika
diperlukan:.
a. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
b. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan
arteri karotis
c. Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis
Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi
tekanan langsung (direct pressure) dengan kassa bersih
Palpasi arteri radialis. nilai kualitas (lemah/ kuat), kecepatan
denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak
Identifikasi tanda hipoperfusi/ hipoksia (capillary refill, warna kulit,
nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi
Untuk pasien geriatric. Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut
nadi yang irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi
frekuensi nadi, baik itu takikardi (terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu
lambat) dapat mengancam nyawa.

B. ASESMEN BERKELANJUTAN
Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat
transfer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.
1. Tujuan
Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin
membutuhkan intervensi tambahan
Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
 2. Pada pasien stabil
ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
Pada pasien tidak stabil ulangi dan catat asesmen awal setiap 5
menit.
a. Nilai ulang status kesadaran
b. Pertahankan patensi jalan napas
c. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
d. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
e. Pantau warna dan suhu kulit
f. Nilai ulang dan catat tanda vital
Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
Periksa intervensi
a. Pastikan pemberian oksigen adekuat
b. Manajemen perdarahan
c. Pastikan intervensi lainnya adekuat

C. ASESMEN NEUROLOGI
1. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis
2. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk
memantau kondisi pasien selanjutnya
3. Tahapan asesmen berupa
Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan,usaha napas)
Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS):
secara akurat menggambarkan fungsi serebri
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya
baik dapa tmemfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan
tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan,
memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.
D. ASESMEN PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN EKONOMI AWAL
Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh: pasien
depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau
orang lain). Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk
mengelompokkan pasien. tetapi, keadaan sosial pasien, budaya, keluarga
dan ekonomi merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. keluarga dapat sangat
menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami
keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini.
Setiap pasien wajib dikaji status emosionalnya. faktor ekonomis
dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara terpisah bila pasien
atau keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau
sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumahsakit.
Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses
asesmen ini. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan
tersedia bagi mereka yang merawat pasien. Asesmen ekonomis dapat dikaji
melalui data sosial pasien yang mencakup pekerjaan dan status
pembiayaan (pribadi atauasuransi/ perusahaan). Asesmen psikososial ini
dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap dalam asesmen awal
keperawatan.

E. ASESMEN ULANG
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif ,
Asesmen, Planning).
1. Bagian subyektif ( S ): berisi informasi tentang pasien yang meliputi
informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang
penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah
sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala
(riwayat penyakit saat ini).
Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari
pasien, bukan dari prol obat yang terkomputerisasi).
Alergi.
Riwayat sosial dan/atau keluarga.
Tinjauan/ulasan sistem organ
 2. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaansik, tes tes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat
3. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi
4. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang
dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana
pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan
kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten
dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana
berbagai asuhan pasien menjadi lebih esien. Catatan SOAPadalah
format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik,
keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan
pasien.
F. ASESMEN ANAK DAN NEONATES
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering
tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya
pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.
Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonates
1. Identitas meliputi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin,tanggal dirawat,
tanggal pengkajian dan diagnose
2. Keluhan utama
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu
c. Riwayat penyakit keluarga
d. Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e. Riwayat alergi
3. Pertumbuhan dan perkembangan
4. Rasa nyaman
Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score
semakin nyeri
5. Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua, anak tenang, takut,
marah, sedih, menangis, gelisah
6. Pemeriksaan sik :
a. B1
Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing,ronchi dll
Alat bantu oksigen
b. B2
Nadi, tensi, CRT
Irama jantung: teratur/tidak teratur, S1/S2tunggal
 Acral: hangat, kering, merah, pucat dingin
Conjungtiva: anemis ya/tidak
c. B3
Kesadaran: composmentis, somnolen, delirium,apatis, stupor,
coma
Istirahat tidur: gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak
malam hari, tidak tidur, tidur terus
Sklera mata: icterus, hiperemis
Panca indera: tidak ada gangguan/ada
Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri: ya/tidak
Tangisan: kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
Kepala: lingkar kepala, kelainan ada/ tidak ada dan ubun-ubun
datar , cekung /cembung
Pupil: bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
Gerakan: lemah, paralise, aktif
Kejang: subtle, tonik klonik
Reek rooting ada/tidak
d. B4
Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
Produksi urine, jam, warna (jernih, keruh, bau)
Gangguan: anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,nokturia dll
Alat bantu kateter, cystotomi dll
e. B5
Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
Minum jenisnya dan cara minum menetek,peroral, sonde
lambung, muntah, puasa
Anus ada/tidak
Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali
permenit
BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reek krooting ada/tidak ada
Kelainan labio schizis, palato schizis, gnatoschizis
Lidah lembab kering, kotor, selaput lendirkering, lesi f)B6
Pergerakan sendi: bebas, terbatas.
Warna kulit pucat, icterus, sianotik,hiperpigmentasi
Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,kemerahan, ptechiae,
lesi
 Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus,
kemerahan, bau
Turgor baik, sedang, jelek
Oedem tidak ada/ada
Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
7. Alat genital
Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas,
hipospadi ada/tidak ada
Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor
dan minor sama menonjol
8. Sosial ekonomi
Biaya perawatan sendiri, perusahaan
Status anak diharapkan/tidak diharapkan
Kontak mata ya/tidak
Menggendong ya/tidak

G. ASESMEN KEBIDANAN
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap
pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentikasi
masalah kebidanan pada pasien, antara lain:
1. Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang
menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah
a. After pain (mules-mules pada perut)
b. Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c. nyeri pada bekas jahitan
d. Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASI
e. Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2. Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche
b. Siklus
c. Teratur
d. Tidak teratur
e. Lama
f. Volume
g. Keluhan saat haid
4. Riwayat Perkawinan
a. Status
 b. Berapa kali
c. Umur menikah
d. Tahun menikah
e. cerai
5. Riwayat Obstetri
a. Kehamilan keberapa
b. Umur kehamilan
c. Jenis persalinan
d. Penolong
e. BBL
f. Keadaaan anak sekarag
g. Menyusui
6. Riwayat KB
a. Kapan
b. Jenis
c. Lamanya
7. Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah
didapatkan
8. Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu danmendukung dengan
keadaannya sekarang
9. Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi

10. Riwayat Penyakit Keluarga

Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan
kasus saat ini yang derita oleh ibu
11. Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehatareproduksi
12. Kebutuhan Bio-psiko-sosial
a. Pola makan
b. Pola minum
c. Pola eliminasi
d. Pola istirahat
e. Psikologi
f. Dukungan social
g. Spiritual
 13. Data Obyektif
a. Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi,temperature, pernafasan,
keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus
diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pasca
operasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang
melebihi 38C pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari
penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama 24 keluar
dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan
antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam( sarwono,2008).
b. Pemeriksaan sik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
c. Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari
abdomen sampai dengan genetalia
14. Prosedur Invasif
Alat yang terpasang saat itu, meliputi : infuse intravena,central line,
dower Catether, selang NGT
15. Kontrol Resiko
Infeksi Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang
sudah dilakukan

H. ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT

Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat
memberikan tindakan yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok
orang agar dapat meminimalkan angka kematian dan mencegah terjadinya
kecacatan yang tidak perlu. Upaya peningkatan gawat darurat ditujukan
untuk menunjang pelayanan dasar, sehingga dapat menanggulangi pasien
gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam keadaaan
bencana.
Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat,
maka diperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang
diselenggarakan ditempat kejadian, selama perjalanan ke rumah sakit,
maupaun di rumah sakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat
perlu dibuat standar pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan
pedoman bagi semua pihak dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang
diberikan ke pasien pada umumnya.
 Prosedur dan pedoman asesmen pasien Gawat Darurat Rumah Sakit
Ibu dan Anak Puri Bunda adalah sebagai berikut:
1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan
pelayanan yang cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan
asesmen berikut secara berurutan
a. Asesmen awal. Asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi
memberikan respons yang sesuai dengan keadaan pasien yang
bersangkutan.
b. Asesmen menyeluruh
c. Asesmen berkelanjutan
2. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang
diperoleh. Intervensi medis harus dilakukan secara cepat dan tepat
3. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah
bias menjalani perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan
pelayanan rawat inap
I. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN
Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri bunda dengan berdasarkan
peraturan perundang-undangan menyusun dan menetapkan suatu
kebijakan asesmen dan prosedur yang menegaskan asesmen informasi
yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan serta menyusun suatu
pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak-pihak yang terlibat
dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri bunda
secara lebih tepat dan akurat.
Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis
yang sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera
signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik
terkait. Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit
Ibu dan Anak Puri bunda adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal
pemberian pelayanan kesehatan.
2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bias
dilayani di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan
pelayanan segera di Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus
mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat.
3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai
dengan kondisi pasien.
4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien
untuk menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien
datang untuk berobat.
5. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi
lebih lengkap dan terperinci
6. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat
alergi atau pemakaian obat sebelumnya.
7. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan
darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat
badan, terutama untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter
meragukan hasil pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan
melakukan sendiri pemeriksaannya.
8. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan
keluhan pasien.
9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien
rawat jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen
status nyeriyang telah ditetapkan.
10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan
penunjang baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan
penunjanglainnya seperti patalogi anatomi dan lain-lain untuk membantu
menegakkandiagnosa penyakit pasien secara lebih pasti.
11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh
selama proses rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial
diagnosa.
12. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan
selanjutnya seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan
lainnya. Untuk rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur
pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis
melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam
medis.
13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis
(informed consent) dari pasien atau keluarga pasien.
14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga
pasien dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status
rawat jalan dan didokumentasikan dalam buku rekam medis.
15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan
odontogram dalam rekam medisnya.
Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk
 pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya
memuat
1. Identitas pasien
2. tanggal dan waktu
3. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data
minimal yang harus dikaji dari pasien rawat jalan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Puri bunda mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah
Sakit(KARS) adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau
alergi obat sebelumnya
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan

J. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat
jalan atau pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk
melakukan pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama
pasien yang memerlukan perawatan intensif atau pasien yang kondisinya
masih belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan-tindakan yang
paling baik dilakukan di dalam rumah sakit.
 Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan
dapat diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh
kesembuhan dalam waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan
pengkajian dan pengamatan yang lebih menyeluruh dan terperinci serta
berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasien yang mungkin
saja terjadi selama perawatan.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit Ibu
dan Anak Puri bunda adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal
pemberian pelayanan kesehatan.
2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat
diperiksa.bisa berupa asesmen awal kembali, asesmen segera dan
terfokus, asesmen menyeluruh maupun asesmen berkelanjutan.
3. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan
pengobatan dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan
yang dibutuhkan oleh pasien.
4. DPJP dapat melakukan pemeriksaan- pemeriksaan penunjang lainnya
bila diperlukan.
5. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan
dengan kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang
diberikan, pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang dilakukan,
rencana pelayanan dan tindakan selanjutnya, perkiraan lama rawatan
dan rencana pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan
keluarganya.
6. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan
yang diajukan oleh pasien dan atau keluarga.
7. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan
dokter bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi
lembaran konsultasi yang telah ada.
8. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan
melakukan visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit
pasien dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau
penanggung jawab pasien.
9. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan
yangdiistruksikan oleh DPJP.
10. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan
panduan yang telah ditetapkan.
11. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap
pasien rawat inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada
12. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi
pasien yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan
perkembangan dari kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan
kepada DPJP
13. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat
persetujuan dari pasien atau keluarga/ penanggung jawab. Tindakan
dilakukan setelah adanya persetujuan (informed consent )
14. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta
pelayanan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan
secara terintegrasi dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-
waktu apabiladiperlukan.
15. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan
kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan
pasien.
16. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam
medisnya.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Inap

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medi suntuk
pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat
1. Identitas pasien
2. tanggal dan waktu
3. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan jika diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Puri bunda mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah
Sakit(KARS) adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau
alergi obat sebelumnya
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. serta penilaian skala nyeri dan manajemennya
6. Diagnosis
7. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge planning)
8. Pengobatan dan atau tindakan
9. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai
penyakit, edukasi kepada keluarga)
12. Persetujuan tindakan bila diperlukan
13. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan
14. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

K. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentikasi
masalahkesehatan pasien dengan melakukan :
a. Anamnesis
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4. Riwayat Alergi
5. Riwayat penyakit dalam keluarga
6. Riwayat pekerjaan
7. Riwayat tumbuh kembang
b. Pemeriksaan Fisik
1. Generalis
a. Kepala
b. Mata
c. THT Leher
d. Mulut
e. Jantung & pembuluh darah
 f. Thoraks, paru paru, payudara
g. Abdomen
h. Kulit dan sistem limfatik
i. Tulang belakang dan anggota tubuh
j. Sistem saraf
k. Genitalia, anus dan rectum
2. Lokalisi
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
e. Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
3. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining
nyeri. (lihat Panduan Manajemen Nyeri)

L. Asesmen Keperawatan
Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain:
1. Keluhan utama
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c. Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2. Kenyamanan nyeri
a. Digunakan Skala 1 10
b. Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c. Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d. Dikatagorikan berdasarkan usia
e. Lokasi
3. Aktitas dan istirahat
a. Bedrest, ambulasi di tempat tidur
b. Ambulasi jalan tidak ada kesulitan
c. penurunan kekuatan otot, sering jatuh
4. Proteksi
a. Status mental: orientasi baik, disorentasi, gelisah,tidak respon
b. Resiko jatuh: tidak resiko, rendah, tinggi
5. Nutrisi
 a. Tinggi badan ,berat badan
b. Status gizi kurang, normal, over weight, obesitas
c. Nafsu makan: menurun, baik, meningkat
d. Kondisi berhubungan dengan makan: mual, muntah,anoreksia,
disfagia dll
6. Eliminasi
a. BAB: normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b. BAK: normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll7)
7. Respon emosi: Takut, tegang, marah, sedih, menangis,senang,
gelisah
Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit,
pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
8. Sistim sosio spiritual
a. Ketaatan menjalankan ibadah: rutin, kadang-kadang
b. Kondisi rumah

M. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan criteria Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentikasi dan menata
laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau
obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grak CDC dan < 5
tahun dengan grak Z Score ( WHO, 2005 )
1. Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut
2. Pengukuran alternative
a. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran
panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan
dengan menggunakan tabel dibawah ini.
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah
prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan),
jika memungkinkan gunakanlah tangan kiri.
b. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran
lingkar lengan atas (LLA)
Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara
tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon).
Tandai titik tengahnya.
 Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya,
ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur
tidak terlalu menempel terlalu ketat
c. Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita
pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh,
jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat
sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2
d. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan
3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi :
Skor 0= risiko rendah
Skor 1= risiko sedang
Skor 2= risiko tinggi
e. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini :
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien dirumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan)
Risiko sedang
Observasi: Catat asupan makanan selama 3 hari.
Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur
Risiko tinggi
Tatalaksana: Rujuk ke ahli gizi, Perbaiki dan tingkatkan
asupan nutrisi, Pantau dan kaji ulang program pemberian
nutrisi: Pada pasien di rumah sakit (tiapminggu), pada pasien
rawat jalan (tiap bulan).
Untuk semua kategori:
Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan, Catat katagori risiko malnutrisi,
Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan
setempat
3. Asesmen Gizi Pasien Anak
a. Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grak
CDC dengan rumus : % IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100
%Klasikasi % IBW :
Obesitas : > 120 % BB Ideal
 Overweight: > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal: 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
b. Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun Dengan melihat grak
Z Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O 2 tahun
laki laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2
5 tahun laki laki warna biru dan perempuan warna merah
muda. Kriteria :
>3 SD : Obesitas
2 SD 3 SD: Gizi Lebih
2 SD 2 SD: Gizi baik
2 SD - - 3 SD: Gizi kurang
3 SD: Gizi buruk
 BAB V
PENUTUP

Asesmen pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat,

dietisien, mengevaluasi data pasien baik subyektif, maupun obyektif untuk
membuat keputusan terkait: Status kesehatan pasien, Kebutuhan perawatan,
Intervensi dan Evaluasi. Asesmen pasien merupakan cara pegawai tenaga
kesehatan memperoleh informasi dari pasien untuk menegakkan suatu diagnosa.
 DAFTAR PUSTAKA

Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospitalpatient

assessment. Oleh : Toledo; 2010.
Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessmentpolicy; 2009.
Patient assessment denitions.
San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medicalcare, primary
and secondary survey; 2009.
Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012.
Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN,Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST), 2010.
Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA:Kansas.
Sentara Williamsburg Community Hospital.Pain assesment andmanagement
policy; 2006.
National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center,Pain intensity
instruments: numeric rating scale; 2003.
Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012),Diunduhdari:
www.hospitalsoup.com.
Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain ofcare, and
patient education: the foundation of patient care. USA:HCPro, Inc; 2006