NO RM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Jl. Cenek 1 Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087,
Tanggal Lahir :
Fax.: 021-7356085 (Mohon diisi atau tempelkan stiker
Email : rsupesanggrahan@gmail.com

ASESMEN PASIEN ODC

Nama dokter : ..........................................................................
Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai
Tujuan : o Kamar operasi o Endoskopi o Lain - lain ............................
o Angiografi o Hemodialisa
o ESWL o Kemoterapi

Cara masuk : o Jalan tanpa bantuan o Menggunakan kursi roda

o Jalan dengan bantuan o Menggunakan tempat tidur dorong

1. Pemeriksaan awal : Tanggal ..........................................Pukul ...............................................

2. Anamnesa : .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

3. Riwayat penyakit : o Tekanan darah tinggi o Asthma

dahulu o Gangguan mental o Penyakit jantung
o Penyakit ginjal o kencing manis
o Tuberkulosis ( TBC ) o Kanker
o Riwayat operasi, sebutkan ......................................................
o Lain - lain ....................................................................

4. Riwayat alergi : o Tidak ada o Ada, sebutkan...........................................

5. Kesadaran : GCS ( E......., V........,M........ )
6. Tanda - tanda vital : Tekanan darah : ...................mm/Hg Tinggi badan : ............cm
Nadi :................x/menit Berat badan : .............kg
Suhu : ...........̊C
7. Ada keluhan nyeri : o Tidak ada
o Ada, lanjutkan dengan pengkajian nyeri merujuk pada
formulir pengkajian awal nyeri

8. Status psikologi : : o Kooperatif o Tidak kooperatif

Perawat yang mengkaji

Nama jelas perawat
Tanda tangan