RSUP SANGLAH DENPASAR RM 06 K/2015

PEMERINTAHPROVINSIJAWATIMUR ASESMEN AWAL

RSUDDr.SOETOMO
Jln.MayjenProf.Dr.MoestopoNo.6-8Surabaya GERIATRI TEMPEL STIKER DI SINI

I .DATA AWAL ( Diisi oleh Perawat)

Tanggal:……………….. Jam:……….. Umur:…………… Tahun:……….. Jenis kelamin:…… BB:……….. :……….. TB/TL :…………
Tanda vital : Tekanan darah Baring ……….. mm/Hg Nadi ………….. Respirasi………… Suhu ……………
Duduk ……… mm/Hg Nadi …………..
Berdiri ……… mm/Hg Nadi …………..
PSIKOLOGI
Masalah perkawinan : tidak ada ada : cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : ……………………………………
Mengalami kekerasan fisik : tidak ada ada Mencederai diri/orang lain : pernah  tidak pernah
Trauma dalam kehidupan : tidak ada ada, Jelaskan : ……………………………………………………………………
Gangguan tidur : tidak ada ada
Konsultasi dengan psikologi/psikiater : tidak ada ada
SOSIAL
Status pernikahan Single Menikah Bercerai Janda/duda
 Anak Tidak ada  Ada, jumlah anak: …………………………
Pendidikan terakhir SD SMP SMA  Akademi Sarjana Lainnya
Warganegara WNI WNA
Pekerjaan PNS Swasta TNI/Polri Tidakbekerja
Tinggalbersama Suami/istri  Anak Orangtua Sendiri Lainnya
Nama:…………………… No telepon:…………………………
Kebiasaan Merokok  Alkohol Lainnya ................. Jenis dan jumlah per hari: ………………….
 Agama Hindu Islam Budha Kristen Katolik

NUTRISI
Diet saat ini :…………………………
Penurunan/Kenaikan berat bedan selama 6 bulan terakhir Ya Tidak BeratBadan………..Kg

RIWAYAT ALERGI Tidak Ya Nama Alergen……………………………………………………………

II. DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter)

 ANAMNESA
1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

3. Riwayat Penyakit Dahulu/Riwayat Rawat Inap RumahSakit

Riwayat Pengobatan

RSUP SANGLAH DENPASAR RM 06 K/2015

PENILAIAN NYERI

Apakah ada keluhan nyeri ?

Tidak
Ya lakukan asesmen
asesmen nyeri sesuai tabel skrining nyeri (RM 06 Nyeri)

TANDA-TANDA
TANDA-TANDA VITAL

GCS: E.........V.......M.......
Tensi………… Nadi:.......x/mnt Respirasi:.......x/mnt
Respirasi:.......x/mnt Suhu:......oC
PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN FISIK

Mata:  Anemis.................. Icterus............................ Reflex Pupil:.................  Oedema Palpebrae....................

THT:  Tonsil.................... Pharing........................... Lidah............................. Bibir............................................
Leher:  JVP....................... Pembesaran Kelenjar............................................... Kaku Kuduk.+ / -

Thoraks:  Simetris / Asimetris ........................................................................

...........................................................................................
...................
- Cor:  S1,S2..................................... reguler/Ireguler  Murmur........................  Lainlain..................................................
- Pulmo:  Suara na fas........................ Ronchi..................Wheezing..................... Lain-lain..................................................

 Abdomen:  Distensi: +/- Meteorismus: +/- Peristaltic: Normal  Meningkat Menurun

1
  Ascites: +/- Nyeri tekan: + / - Lokasi: ....................................................
- Hepar: .........................................................................................................
- Lien:.............................................................................................................
Lain-lain: ...........................................................................................................

Extremitas: Hangat/Dingin Odema.................. Lain-lain: .....................................

ASSESMEN SINDROM GERIATRI

1. Penapisan Status Fungsional

1. Activity Daily Living (ADL) Barthel

Mandiri (20) Ketergantunganringan (12 – 19) K. sedang (9 – 11) K. berat (5 – 8) K. total (0 – 4)

2. Instrumental ADL (IADL)

Independen (0) Kadang-kadang perlu bantuan (1) Perlu bantuan sepanjang waktu (2)
Tidak beraktivitas/dikerjakanoleh orang lain (3 – 8)

2. Penapisan ACS (Acute Confusional State) / Sindrom Delirium Akut

Ya Tidak

3. Penilaian Status Nutrisi (MNA)

Penapisan :  Normal (≥12) Kemungkinan malnutrisi (≤11)
Pengkajian : Nilai:……….
Nilai total:  Risiko malnutrisi (17-23,5)  Malnutrisi (<17)
Lingkar lengan atas: ………………. Cm Lingkar betis: …………….. cm

4. Penapisan Kognitif

MMSE (Mini Mental State Examination)

Normal (24 – 30) Gangguan Kognitif ringan (MCI) (17 – 23) Gangguan kognitif pasti (≤16) Belum dapat dievaluasi

5. Penapisan Depresi GDS (Geriatri Depression Scale)

Normal (0 – 5) Risiko Depresi (6 – 10) Depresi (>10) Belum dapat dievaluasi

6. Penapisan Inkontinensia
Tidak ada inkontinensia  Ada Inkontinensia : Akut / Kronik, jenis ……………………..

7. Penapisan tromboemboli vena (DVT dan emboli paru) padaimobilisasi (Prediksi Klinis Wells)
Risiko rendah (< 1) Risiko sedang (1 – 2) Risiko tinggi (> 3)

8. Penapisan Ulkus Dekubitus pada imobilisasi (Skala Norton)

Risiko rendah (> 14) Risiko sedang (12 – 13) Risiko tinggi (< 12)
9. Penapisan Insomnia
Tidak ada General insomnia Initial insomnia Middle insomnia Late insomnia

10. Lain-lain ……………………………………………………………………..............................................................

RSUP SANGLAH DENPASAR RM 06 K/2015

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS (NO. ICD X)

SINDROM GERIATRI
 Delirium Instabilitas/fall Immobilisasi Inkontinensiaurindanalvi
Demensia Ulkusdekubitus Depresi Malnutrisi
Insomnia  ……………………………………………………………..

IMPAIRMENT (ICF) / DISABILITY / HANDICAP

2
REKOMENDASI RENCANA TATA LAKSANA
MEDIS

DISPOSISI KEPERAWATAN/PROFESI LAIN

 Boleh pulang Jam Keluar:........WIB Tanggal:....................

Kontrol Poliklinik  Ya................ Tanggal:......................
 Tidak
 Dirawat di ruang:  Intensif  …………….
 Ruang lain:.......................

Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan Nama
perawat Pengkaji Dokter Pengkaji Dokter Ruangan