NRM :

RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA

Nama :
Jl. T.Umar No.181 - 211 Banda Aceh
Tgl.Lahir :
Telp (0651) 48114 Fax. (0651) 40856 Jenis Kelamin :

PENGKAJIAN AWAL TERINTREGASI RAWAT INAP GERIATRI

(Formulir ini digunakan untuk pasien > 60 tahun dengan minimal 2 diagnosa dan > 70 tahun,
formulir ini harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap)
Tanggal pemeriksaan :…………. Jam Pemeriksaan :………..
Informasi dapat dari : □ Auto-anamnesis
□ Allo-anamnesis
KELUHAN UTAMA:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : (Termasuk keluhan tambahan, data pemeriksaan dan pengobatan yang dig

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENGOBATAN :

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA : (Termasuk keluhan tambahan, data pemeriksaan dan pengobatan
digunakan)

RIWAYAT SOSIO-SPIRITUAL, EKONOMI (Riwayat Perkawinan, Gizi)

RIWAYAT PSIKOLOGIS :

RIWAYAT ALERGI/REAKSI OBAT (‫٭‬diisi oleh perawat)

a. Alergi Obat : □ Tidak □ Ya, Sebutkan ........................................... Reaksi ............................................

b. Alergi Makanan : □ Tidak □ Ya, Sebutkan ........................................... Reaksi ............................................
c. Alergi lainnya : □ Tidak □ Ya, Sebutkan ........................................... Reaksi ............................................
d. Tidak diketahui : □ Tidak □ Ya, Sebutkan ........................................... Reaksi ............................................
Diberitahukan ke dokter/tenaga kefarmasian/dietiesen (lingkaran yang perlu) : □ Ya, Pukul ................... □ Tidak

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas 019/RMHB/2016 1/6
 PEMERIKSAAN FISIK (*diisi oleh perawat)
Keadaan umum : Kesadaran : GCS :
Tekanan Darah : mmHg Pernapasan : x /menit
Nadi : x /menit Suhu : °C

STATUS GENERALIS
Mata : Paru : Status Lokalis :

Telinga : Jantung :

Hidung : Abdomen :

Mulut : Tenggorokan :

PENGKAJIAN NYERI (‫٭‬diisi oleh perawat)

Asesmen awal nyeri :
Skala :

P:
Q:
R:
S:
T:
TANGGAL JAM NYERI +/- SKALA TINDAKAN

PENGKAJIAN RISIKO JATUH (‫٭‬diisi oleh perawat)

Risiko Jatuh:
□ Ya □ Tidak

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas 019/RMHB/2016 2/6
 PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL (Berdasarkan penilaian Barthel Index) (‫٭‬diisi oleh perawat)

NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR URAIAN Sebelum Saat masuk Minggu I di Minggu II di Minggu III Minggu IV Skor
Sakit RS RS di RS di RS
1 0 Tak Terkendali(perlu
pencahar)
Mengendalikan 1 Kadang kadang tak
rangsang defeksasi
(BAB) terkendali
2 Mandiri

2 0 Tak Terkendali(pakai
Mengendalikan kateter)
1 Kadang kadang tak
rangsang berkemih
terkendali(1x24 jam)
(BAK)
2 Mandiri

3 Membersihkan 0 Butuh pertolongan orang

diri(cuci muka, sisir lain

1 Mandiri
rambut, sikat gigi)
4 0 Tergantung pertolongan
Penggunaan
orang lain
jamban, masuk dan 1 Perlu pertolongan
keluar(melepaskan, beberapa kegiatan tetapi
memakai celana, dapat mengerjakan sendiri
membersihkan, kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri

5 0 Tidak mampu

1 Perlu ditolong memotong

Makan
makanan
2 mandiri

6 0 Tidak mampu

1 Perlu banyak bantuan

Berubah sikap dari untuk duduk(2 orang)

berbaring ke duudk 2 Bantuan(2 orang)

3 Mandiri

7 0 Tidak mampu

1 Bisa(pindah) dengan kursi

roda
Berpindah/berjalan
2 Berjalan dengan bantuan 1
orang

3 Mandiri

8 0 Tergantung orang lain

1 Sebagian dibantu(misal
Memakai baju mengancing baju)

2 Mandiri

NO NILAI SKOR

FUNGSI
Mohon mengisi formulir SKORbenar, lengkap
ini dengan URAIAN dan Tulisan
Sebelum Jelas
Saat masuk Minggu I di Minggu II di 019/RMHB/2016
Minggu III Minggu IV 3/6
Skor
Sakit RS RS di RS di RS
9 0 Tidak mampu
Naik turun tangga
 1 Butuh pertolongan

2 Mandiri

10 0 Tergantung orang lain

Mandi
1 Mandiri

TOTAL SKOR

PERAWAT

NAMA & TANDA TANGAN PERAWAT

........................................
Keterangan :
20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan berat
12-19 : Ketergantungan ringan 0-4 : Ketergantungan total
9-11 : Ketergantungan sedang

SKALA DEPRESI GERIATRI (‫٭‬diisi oleh perawat)

NILAI RESPON
NO KEADAAN YANG DIRASAKAN SELAMA SEMINGGU TERAKHIR
YA TID
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? 0 1
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda? 1 0
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 1 0
4 Apakah anda sering merasa bosan? 1 0
5 Apakah anda masih memiliki semangat hidup? 0 1
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi? 1 0
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? 1 0
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 1 0

9 Apakah anda lelah suka tinggal di rumah, daripada pergi keluar untuk mengerjakan sesuatu 1 0
yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan 1 0
kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? 0 1
12 Apakah anda merasa tidak berharga? 1 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 0 1
14 Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan? 1 0
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya daripada anda? 1 0
SKOR

INTERPRETASI
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
Skor 10-15 : Depresi berat
Skor 6-9 : Depresi sedang
Skor 0-5 : Depresi ringan

STATUS KUALITAS HIDUP (EQ5D) (‫٭‬diisi oleh Pasien/Keluarga Pasien)

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas 019/RMHB/2016 4/6
Mohon beri tanda Checklist (√) pada kotak □ yang paling sesuai untuk pernyataan tentang tingkat kesehatan Bapak/Ibu
NO JENIS RINCIAN Che
1 Mobilitas Saya tidak mempunyai masalah untuk berjalan
Saya ada masalah untuk berjalan
 Saya hanya mampu berbaring

2 Perawatan diri Saya tidak mempunyai kesulitan dalam perawatan diri sedniri
sendiri Saya mengalam kesulitan untuk membasuh badan, mandi atau berpakaian
Saya tidak mampu membasuh badan, mandi atau berpakaian

3 Aktivitas sehari- Saya tak mempunyai kesulitan dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari
hari(misal
pekerjaan rumah Saya mempunyai keterbatasan dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari
tangga, aktivitas Saya tak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari
keluarga)
4 Rasa nyeri/rasa tak Saya tidak mempunyai keluhan rasa nyeri atau rasa tak nyaman
nyaman Saya sering merasakan agak rasa nyeri atau rasa tak nyaman
Saya menderita keluhan rasa nyeri atau rasa tak nyaman
5 Rasa Saya tidak merasa cemas/gelisah atau depresi
cemas/Depresi Saya kadang merasa cemas/gelisah atau depresi
Saya merasa sangat cemas/gelisah atau depresi

Untuk membantu menyatakan tingkat kesehatan Bapak/Ibu, berikut ini adalah sebuah alat ukur dengan skala
10
dapat menggambarkan tingkat kesehatan Bapak/Ibu paling sesuai. Jika kesehatan Bapak/Ibu sangat baik mak
ditandai pada angka 100, sedangkan jika tingkat kesehatan Bapak/Ibu sangat buruk maka dapat ditandai di an
20

Mohon untuk menunjukan tingkat kesehatan Bapak/Ibu saat ini menggunakan alat ukur ini dengan cara mena
30

kotak di bawah ini ke titik mana saja yang menggambarkan tingkat kesehatan Bapak/Ibu
40

Tingkat0 Tingkat
kesehatan kesehatan
50

terburuk = terburuk =
0 100
60

MASALAH KEPERAWATAN : (‫٭‬diisi oleh perawat)

70
80

DIAGNOSA KEPERWATAN : (‫٭‬diisi oleh perawat)

90
100

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas 019/RMHB/2016 5/6
□ Laboratorium □ Radiologi □ EKG □ Penunjang Lainnya
HASIL DITULIS LENGKAP:

DIAGNOSA :

RENCANA PENATALAKSANAAN & TARGET :

EDUKASI :

DISCHARGE PLANNING (‫٭‬diisi oleh perawat)

Ceklis Pasien Dengan Perencanaan Pemulangan Pasien
KRITERIA DISCHARGE PLANNING
KONDISI PASIEN YA TIDAK
 Tidak/Belum Dapat Mandiri  
 Keterbatasan Mobilisasi  
 Perawatan atau Pengobatan Lanjutan  
 Bantuan Untuk Melakukan Aktifitas Sehari-Hari  
BILA SALAH SATU JAWABAN “YA” DARI KRITERIA PERENCANAAN PULANG DIATAS, MAKA
AKAN DILANJUTKAN DENGAN PERENCANAAN PULANG SEBAGAI BERIKUT :
 Perawatan Diri  
 Pemantauan Pemberian Obat  
 Pemantauan Diet  
 Perawatan Luka  
 Latihan Fisik Lanjutan  
 Pendampingan Tenaga Khusus Dirumah  
 Bantuan Medis/Perawatan Dirumah (Home Care)  
 Bantuan Untuk melakukan Aktifitas Fisik(Kursi roda, alat bantu jalan  
lainnya)
 Manajemen Nyeri  
 Manajemen Resiko Jatuh  
Tanggal dan Jam : ............................
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Keluarga Pasien Perawat Dokter Penanggung Jawab Pas

Diisi nama lengkap beserta gelar Diisi nama lengkap beserta gelar Diisi nama lengkap beserta gela