Nomor RM : ..............................................

Nama : ..............................................
Tanggal lahir : .............................................
Jenis kelamin : .............................................

ASSESMEN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

Tanggal Kunjungan RS : ..................... Pukul : .................... WIB Usia Saat Kunjungan : ...............................
Agama : ..................... Cara Pembayaran : Umum / BPJS / Asuransi ...........
INFORMASI DIDAPAT DARI □ Autoanamnesa □ Heteroanamnesa, yaitu ________________
POLIKLINIK RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
□ Penyakit Dalam
□ Bedah RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
□ Anak
□ Kebidanan PEMERIKSAAN FISIK
□ Saraf TD : ____ / ____ mmHg Nadi : _____x/menit Pernafasan : _____ x/menit Suhu : _____ 0C
□ Gigi & mulut SKRINING GIZI
□ Paru NO PENILAIAN Skor
□ Fisioterapi 1 Penurunan Berat Badan Yang Tidak Diinginkan dalam 6 Bulan Terakhir
□ Kulit & kelamin a. Tidak Ada 0
□ Umum b. Tidak Yakin / Pakaian Terasa Longgar 2
□ MCU c. 1-5 kg 1
□ Lainnya ................. d. 6-10 kg 2
e. 11-15 kg 3
f. >15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena penurunan nafsu makan
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor (1+2)
Pasien dengan diagnosa khusus ?
Penurunan imunitas / typhoid / hipertensi / gastritis / diabetes melitus / gagal ginjal kronik / □ Ya
pasien hemodialisa / geriatri / luka bakar / sirosis hepatis / pneumonia / cedera kepala berat / □ Tidak
stroke / post tindakan operasi / lainnya _________________
BB ........... Kg TB.............. Cm IMT : ..............................(BB(kg) / TB(m) 2)
*Bila Skor ≥2 atau pasien dengan diagnosa khusus dilakukan pengkajian lanjutan oleh tim ahli gizi
SKRINING RISIKO JATUH
PENILAIAN RISIKO YA TIDAK
a Cara berjalan : sempoyongan/limbung/menggunakan alat bantu
(tongkat/kursi roda/tempat tidur/bantuan org lain)

b Menopang saat akan duduk (memegang pinggiran kursi/meja/benda lain)

□ Tidak Berisiko □ Risiko Rendah (ditemukan a atau b) □ Risiko Tinggi (ditemukan a+b)
STATUS PSIKOSOSIAL & EKONOMI
Hubungan dengan Anggota Keluarga : □ Baik □ Tidak Baik
Emosi : □ Takut □ Cemas □ Sedih □ Marah □ Tenang
Kecenderungan Bunuh Diri : □ Tidak □ Ya
Pekerjaan : __________________________
STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas Harian : □ Mandiri □ Dengan Bantuan □ Ketergantungan Total
MASALAH KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Perawat yang melakukan pengkajian

(......................................................)
 Nomor RM : ..............................................
Nama : ..............................................
Tanggal lahir : .............................................
Jenis kelamin : .............................................

ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN

SKALA NYERI
Untuk Anak ≥6 tahun & Dewasa

Untuk anak ≥3 tahun

Frekuensi : □ Jarang □ Hilang Timbul □ Terus Menerus

Kualitas : □ Nyeri Tajam □ Nyeri Tumpul □ Panas / Terbakar
Lama nyeri : _____________________ Faktor yang memperingan :____________________
Menjalar : □ Tidak □ Ya, ke ____________ Faktor yang memperberat : ____________________
RIWAYAT ALERGI □ Tidak Ada
□ Ada, Sebutkan _________________________________
ANAMNESA (S)

PEMERIKSAAN FISIK (O)

DIAGNOSA (A)

RENCANA TERAPI (P)

KONSULTASI TINDAK LANJUT

□ Penyakit Dalam □ Paru
□ Bedah □ Fisioterapi □ Rawat Inap (..................................................................)
□ Anak □ Kulit & Kelamin □ Rawat Jalan
□ Kebidanan □ Gigi & mulut □ Rujuk (..................................................................)
□ Saraf □ Lainnya : ......................

Kuningan, ........................ 20....... Pukul ............. WIB

DPJP

(...................................................................)
 RUMAH SAKIT JUANDA Nomor RM : ..............................................
KUNINGAN Nama : ..............................................
Tanggal lahir : .............................................
Jenis kelamin : .............................................

ASESMEN MEDIS RAWAT INAP (LANJUTAN)

HARI ANAMNESA HASIL PEMERIKSAAN FISIK & DIAGNOSIS RENCANA TERAPI &
TANGGAL PEMERIKSAAN PENUNJANG PARAF
/ TANDA
VITAL