Nomor RM : .................................................

Nama : .................................................
Tanggal lahir : .................................................
Jenis kelamin : ..................................................
ASSESMEN RAWAT JALAN
(Diisi oleh Perawat/Bidan)

INFORMASI DIDAPAT DARI □ Autoanamnesa □ Heteroanamnesa, yaitu ________________

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

SKRINING RISIKO JATUH (Get Up And Go Test)

PENILAIAN RISIKO YA TIDAK
a Cara berjalan : sempoyongan/limbung/menggunakan alat bantu (tongkat/kursi
roda/tempat tidur/bantuan org lain)
b Menopang saat akan duduk (memegang pinggiran kursi/meja/benda lain)

Kriteria :□ Tidak Berisiko

□ Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
□ Risiko Tinggi (ditemukan a+b)
SKRINING GIZI

BB : ___________ Kg TB : ___________ Cm LK : ________________Cm

DEWASA
NO PENILAIAN Skor
1 Penurunan Berat Badan Yang Tidak Diinginkan dalam 6 Bulan Terakhir
a. Tidak Ada 0
b. Tidak Yakin / Pakaian Terasa Longgar 2
c. 1-5 kg 1
d. 6-10 kg 2
e. 11-15 kg 3
f. >15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena penurunan nafsu makan
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor (1+2)
Pasien dengan diagnosa khusus ?
Penurunan imunitas / typhoid / hipertensi / gastritis / diabetes melitus / gagal ginjal □ Ya
kronik /hemodialisa / geriatri / luka bakar / sirosis hepatis / pneumonia / cedera kepala □ Tidak
berat / stroke / post tindakan operasi / lainnya _________________
*Bila Skor ≥2 atau pasien dengan diagnosa khusus dipertimbangkan untuk konsultasi dengan ahli gizi

ANAK (Gunakan Grafik BB/TB sesuai usia)

Pasien Anak >5 Tahun Pada pasien anak < 5 tahun
(menggunakan grafik CDC) (menggunakan grafif Z-score WHO 2005)
Kriteria : Kriteria :
□ > 95 persentil : Obesitas □ > 3 SD : Obesitas
□ 85 – 95 persentil : Gizi Lebih □ -2 SD – 3 SD : Gizi Lebih
□ 50 – 85 persentil : Gizi baik □ -2 SD – 2 SD : Gizi baik
□ 5 – 50 persentil : Gizi kurang □ -2 SD – -3 SD : Gizi kurang
□ < 5 persentil : Gizi buruk □ > -3 SD : Gizi buruk

STATUS PSIKOSOSIAL& EKONOMI

Hubungan dengan Anggota Keluarga : □ Baik □ Tidak Baik
Emosi : □ Takut □ Cemas □ Sedih □ Marah □ Tenang
Kecenderungan Bunuh Diri : □ Tidak □ Ya
Pekerjaan : __________________________
Pendidikan : __________________________
STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas Harian : □ Mandiri □ Dengan Bantuan □ Ketergantungan Total

ASESMEN TAMBAHAN KEBIDANAN (khusus pasien kebidanan)

Riwayat Haid : Siklus __________ hari □ Teratur □ Tidak Teratur Lamanya : ____________
hari
Riwayat Kehamilan : Usia kehamilan ______________ Taksiran Persalinan ______________
HPHT ______________ DJJ ___________ TFU ___________
Kontraksi/his ____________________ Presentasi ______________
Masuk PAP ____________________
Riwayat ANC : □ Dokter SpOG □ Bidan □ Puskesmas □Lainnya _______________
□ Teratur □ Tidak teratur
Riwayat KB : □ IUD □ PIL □ Suntik □ Implan □ MOW □ Lainnya _______________

Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu :

Hidup/
No Tahun Kehamilan Persalinan Oleh Jenis Berat Perdarahan Nifas
Mati

Perawat/bidan yang melakukan pengkajian

TanggalPengkajian ______________ 20 ____

Jam __________ WIB

(...................................................)
Tanda tangan dan nama jelas
 Nomor RM : ........................................
Nama : ........................................
Tanggal lahir : ........................................
Jenis kelamin : ...............L/P*
ASESMEN RAWAT JALAN
(Diisi oleh dokter)
RIWAYAT ALERGI □ Tidak Ada
□ Alergi obat, sebutkan ______________________Reaksi ______________________
□ Alergi makanan, sebutkan __________________ Reaksi ______________________
□ Alergi Lainnya, Sebutkan __________________ Reaksi ______________________

PENGKAJIAN NYERI □ Tidak ada nyeri □ Ada nyeri (lanjutkan dengan asesmen nyeri)

□ Numeric Rating Scale (NRS)

(Untuk Anak ≥6 tahun & Dewasa)

□ Wong Baker Face Scale

(Untuk anak ≥3 tahun yang tidak dapat
Menentukan nyeri dengan angka)
Lokasi nyeri : ________________

Frekuensi : □ Jarang □ Hilang Timbul □ Terus Menerus

Kualitas : □ Nyeri Tajam □ Nyeri Tumpul □ Panas / Terbakar

Lama nyeri : __________________ Faktor yang memperingan :____________________

Menjalar : □ Tidak □ Ya, ke ____________ Faktor yang memperberat : ____________________

ANAMNESA (S)

PEMERIKSAAN FISIK(O)
BB : ___________ KgTB : ___________ Cm
Kesadaran : □ Compos Mentis □ Somnolen □ Sopor □ Coma
□ Lainnya, yaitu : ____________
Tanda Vital : TD : _____ /_____ mmHg Suhu : _____ ⁰C Nadi : _____ x/menit
Pernafasan : _____ x/menit SpO2 : _____ %
Kepala :

Leher :

Thorax :

Abdomen :
 Extremitas :

Genitourinaria :

STATUS NEUROLOGIS/ OBSTETRI / LAINNYA

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA DAN DIAGNOSA TAMBAHAN (A)

RENCANA TERAPI (P)

 TINDAK LANJUT

□ Rawat Inap (................................................)

□ Rawat Jalan
□ Rujuk (................................................)
□Lainnya (……………………………………)

Kuningan, .......................... 20.........Pukul .................WIB

Dokter

(........................................................)
Tanda tangan dan nama jelas