YAYASAN MARIA VIRGO No.

RM :
RUMAH SAKIT ASESMEN AWAL Nama :
KATOLIKMARIANUM MEDIS DAN
Jalan Raya Halilulik-Betun, Dusun KEPERAWATAN JK : P/L
Halibaurenes-Belu-NTT RAWAT JALAN TTL :
E – mail : halilulikmarianum20@gmail.com
Alamat :No. HP :

Catatan *) coret yang tidak perlu & Beri tanda ( √ ) pada □ pilihan
A.Pengkajian Awal ( diisi perawat)
Hari / Tanggal Masuk : .................................Jam pengkajian :.............WITA. Jam Dilayani Dokter ................. WITA
Sumber data : □ Orang tua □ Keluarga □ Sendiri □Lainnya:...........
Alasan Datang : □ Penyakit □ Trauma
Cara Masuk : □ Sendiri □ Rujukan
Diagnosa Rujuk : ......................

Status Biopsikososiospiritual & Ekonomi

Anak ke :
warga Negara : □ WNI □ WNA, dari :
Pendididkan : □ Belum Sekolah □ TK □ SD □ SMP □ SMA □Lainnya : .....................
Tinggal bersama : □ Orang Tua □ Keluarga □ Lainnya : ..................
Pekerjaan : □ Petani □ IRT □ PNS □Swasta □TNI/POLRI □Biarawan/i □Lainnya
Pernikahan : □ Menikah □ Belum Menikah □ Tidak Menikah
Agama : □ Katolik □ Kristen □ Islam □ Hindu □ Budha
Mengalami kekerasan fisik : □ Tidak ada, ada : □ Mencederai diri / orang lain □Pernah □Tidak Pernah
Dicederai oleh lain : □ Pernah □ Tidak Pernah
Trauma dalam kehidupan : □ Tidak ada □Ada,
Jelaskan: Gangguan tidur : □ Tidak ada □ Ada
Konsultasi psikolog / psikiater : □ Tidak ada □ Ada
Penerimaan kondisi saat ini : □ Menerima □ Tidak menerima
Dukungan sosial dari : □ Suami/Istri □ Orang tua □ Keluarga □ Lainnya

Kebutuhan Edukasi
Edukasi diberikan kepada : □ Pasien □ Keluarga □ Hubungan dengan Pasien
Kebutuhan edukasi : □ Proses penyakit □ Pengobatan/tindakan □ Terapi obat nutrisi □ Support /psikologi
Lain – lain, jelaskan :

Status Nutrisi :
PENYAKIT DALAM / BEDAH
TanggalSkrining :
NO PARAMETER SKOR
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
1.
direncanakan/ tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
□ Tidak 0
□ Tidak Yakin, (ada tanda: baju menjadi lebih longgar) 2
□Ya, ada penurunan BB sebanyak:
o 1 – 5 kg 1
o 6 – 10 kg 2
o 11 – 15 kg 3
o > 15 kg 4
 o Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makanan?

□ Tidak 0

□ Ya 1

TOTAL SKOR

Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi : □ Ya □ Tidak

OB-GYN
NO PARAMETER SKOR

1 Apakah asupan makan berkurang karena tidak ada napsu makan □Tidak; 0 □Ya : 1

2 Adakah gangguan Metabolisme (DM, Infeksi HIV,TBC, dll) □Tidak; 0 □Ya : 1

3 Pertambahan Berat Badan kurang atau lebihselama kehamilan □Tidak; 0 □Ya : 1

4 Nilai HB < 10 g/dl atau HCT > 30 % □Tidak; 0 □Ya : 1

TOTAL SKOR

Catatan : Jika jawaban ya ≥ 1 maka dilakukan asesmen gizi lebih lanjut, konsultasi ahli gizi : □ Ya □ Tidak

ANAK
NO PARAMETER SKOR

1 Apakah pasien tampak kurus □Tidak; 0 □Ya : 1

Apakah ada penurunan BB selama satu bulan terakhir ? ( berdasarkan

2 penilaian objektif data BB bila ada/penilaian subjektif dari orang tua pasien □Tidak; 0 □Ya : 1
atau untuk bayi < 1 th : BB naik selama 3 bulan terakhir )
Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
3 Diarhe ≥ 5 kali/hari dan muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir □Tidak; 0 □Ya : 1
Asupan makanan berkurang selama 1 minngu terakhir
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien
4 berisiko mengalami malnutrisi ? □Tidak; 0 □Ya : 1

TOTAL SKOR

Keterangan : Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi : □ Ya □ Tidak

STATUS FUNGSIONAL
□ Mandiri □ Ketergantungan total □ Bantuan Partial, Sebutkan..................................
B.PENGKAJIAN KEPERAWATAN (diisi oleh perawat)

Keluhan utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Pengkajian Keperawatan Primer

A. Airway
□ Paten □ Tidak paten □ Snoring □ Gargling □ Stridor □ Benda Asing □ Lain –
Lain Diagnosis Keperawatan : □ Jalan Nafas Tidak Efektif □ Resiko Gagal Nafas

B.Breathing
Pola nafas : □ Teratur □ Tidak Teratur □ Apneu □Dyspneu □ Bradipneu
Suara nafas : □ Vesikuler □ Bronhovasikuler □ Wheezing □ Ronchi

Frekuensi Nafas ................................. x/menit

Diagnosis keperawatan : □Pola Nafas Tidak Efektif □ Gangguan Pertukaran Gas

C.Circulation
Akral : □ Hangat □Dingin ; □ Pucat; Ya □ Tidak ; □ Sianosis : □ Ya □Tidak Pengisian Kapiler: □ < 2 detik
Tekanan Darah .................mmHg
Nadi : □ Teraba ........... x/menit □Tidak Teraba
Perdarahan : □ Ya.................. cc Lokasi Perdarahan........................... □ Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumblah besar : □ Diare □ Muntah □Luka Bakar □Perdarahan
Turgor : □Normal □kurang ; Produksi urine ............................... cc
Diagnosis Keperawatan : □ Gangguan Perfusi Jaringan Perifer □Gangguan Keseimbangan Cairan elektrolit
□ Resiko Syok Hipovolemik

D.Disability
Tingkat Kesadaran : □ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Coma
Nilai GCS Dewasa : E......V........M........ Penilaian
Ekstremitas :Pupil : □ Miosis □ Midriasis □ Unisokor □ Isokor ukuran : /
Diagnosis Keperawatan : □ Gangguan Perfusi Jaringan Serebral □Intoleransi Aktifitas □Komunikasi Verbal
□ Kejang Ulang □ Penurunan Kesadaran
Resiko Jatuh : □ Tidak Berisiko □ Berisiko ( Lakukan Pengkajian Resiko Jatuh )

Instrumen :
□ Morse Fall Scale
□ Ontario Modified Stratify-Sidney Score

□ Humpty Dumpty Fall Scale (Untuk anak usia ≤ 13 th)

E.Exposure
Asesmen Nyeri : □ Tidak □ Ya (lakukan Pengkajian Nyeri )
Luka : □ Tidak □ Ya, Lokasi…………………………….

□ Numerik rating scale

□ Wong Baker Faces ( Digunakan pada pasien yang tidak dapat dikaji secara subyektif, anak>3th)

□ Skala Nyeri FLACC (untuk anak 1-3th)

Kategori/Skor 0 1 2

□ Meringis terus menerus, menggertakan

Wajah □ Ekspresi biasa / tersenyum □ Sesekali meringis
gigi, mengatupkan rahang
Kaki □ Relaks □ Tdak tenang, bergerak terus, tegang □ Menendang, atau mengangkat kaki
Aktivitas □ Berbaring tenang □ Bergerak terus menerus, tegang □ Meringkuk, kaku, atau menghentak
Tangisan □ Tidak menangis □ Mengerang, agak rewel □ Menangis, berteriak, sangat rewel
□ Tenang dengan sentuhan, pelukan,
Dapat □ Relaks atau diajak bicara. Perhatian bisa □ Tidak bisa ditenangkan
ditenangkan dialihkan

Skor 0=Relaks; 1-3=Nyeri ringan; 4-6=Nyeri sedang; 7-10=Nyeri berat.

 □ NIPSS (untuk 0-1th)
Kriteria Nilai Penilaian
Ekspresi Santai/Tenang 0
Meringis 1
Tangisan Tidak Menangis 0
Merengek 1
Menangis keras 2
Pola napas Santai/tenang 0
Berubah 1
Lengan Santai 0
Fleksi/Ekstensi 1
Kaki Santai/tenang 0
Fleksi/Ekstensi 1
Keadaan Bayi Tidur/bangun 0
Rewel 1
TOTAL NILAI
Kerangka Skala : 1-3 (Nyeri ringan), 4-6 (Nyeri Sedang), 6-7 (Nyeri Berat)

F. Farenheit ( Suhu Tubuh )

Suhu Axila : ................ °C suhu Rectal ........................... °C
Diagnosa Keperawatan : □ Hipertermi □ Hipotermi

Pengkajian Keperawatan Sekunder

EKG : □Ada □Tidak Laboratorium: □ Ada □ Tidak

GDS : □ Ada □ Tidak Radiologi : □ ada □ tidak

Perawat,

(………………………)

Tanda tangan & Nama jelas

B.PENGKAJIAN KEBIDANAN (diisi oleh bidan)

Keluhan utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat menstruasi :

Menarche umur : ……… tahun, siklus …….. hari, lama ……… hari, volume .................. cc

Keluhan saat haid :…………….

Riwayat Hamil ini

• HPHT :
• TP :
• ANC : □ Tidak □ Ya, Di: ………………………..
• Frekuensi ANC : ………………., Imunisasi TT : □ Tidak □ Ya, ....................kali

Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Keadaan
Umur hamil Anak
Anak Komplikasi
Tahun Jenis Penolon Sekarang
No persalinan/nifa
Partus Partus g
s
Prematur Post-
Abortus Aterm JK BBL Hidup Meninggal
term

Riwayat Pemakaian Kontrasepsi

□ Tidak menggunakan □Menggunakan, jenis : ………………..…., berapa lama : …………..
Rencana menggunakan kontrasepsi : …………………….

Keadaan Umum :
Kesadaran : ……….. GCS…………. BB …….kg TB..................... cm
TD ………..mmHg HR ………..x/m RR …………x/m Suhu ………….oC SpO2 ............... %

Pemeriksaan Fisik
Organ Normal Temuan
Mata

Leher
 Thorax

Punggung

Ekstremitas
atas/bawah

Pemeriksaan Khusus :
a) Abdomen
Inspeksi
• Luka Bekas Operasi : □ Tidak ada □ Ada, lokasi :……….
• Kelaianan: □ TIdak ada □Ada, sebutkan :……………………
Palpasi.
• Leopold 1 : TFU ………………………...cm, TBJ .......... gr
• Leopod II : □ Punggung Kanan □ Punggung Kiri
• Leopod III : Presentasi □ Kepala □ Bokong □ Kosong
• Leopold IV : Bagian terendah ………………/............... (perlimaan)
• Kontraksi uterus □tidak ada □ ada, His ………….x/10 menit, durasi ................. detik
• Teraba Massa : □tidak ada □ ada □ solid □ kistik
Auskultasi
• DJJ ................. x/m

b) Anogenital
Inspekulo :

VT :

Bidan,

(………………………)

Tanda tangan & Nama jelas

C.Pengkajian Medis ( diisi oleh Dokter )

( S ) ANAMNESA
Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Kesehatan Pasien

Riwayat Pengobatan :
Riwayat Alergi :
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Operasi : □ Tidak □ Ya, Jenis dan kapan : ..............................
Riwayat Transfusi : □ Tidak □ Ya, Reaksi Transfusi : □Tidak □ya
Riwayat Imunisasi : □ BCG □ Polio .....Kali □ Hepatitis B ..... kali □ DPT ..... kali
□ Campak .....kali □ lainnya :.............
Riwayat Persalinan : □ Normal □ Vakum □ Forceps □ SC
Ditolong oleh : □ Dokter □Bidan □ Lainnya : ........... ; BBL : .......gr □ PB ......... cm
Riwayat Nutrisi : □ ASI □ Eksklusif........ bulan □ Frekuensi .......... x/hari
□ Susu Formula □ Sejak Usia .... hari/bulan □ Frekuensi........ x/hari
□ Bubur Susu □ Sejak Usia .... hari/bulan □ Frekuensi ....... x/hari
□ Nasi Tim □ Sejak Usia..... hari/bulan □Frekuensi ....... x/hari
□ Makanan Dewasa □ Sejak Usia......hari/bulan □ Frekuensi ......... x/hari
Riwayat Tumbuh kembang : □ menegakkan kepala.........bulan □ membalikan badan ............... bulan
□ duduk.......... bulan □ merangkak................ bulan □ berdiri............... bulan
□ berjalan........... bulan bulan □bicara ....................................................... bulan
(O) Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
GCS :............. E :............... V:............... M:............
TD : …………mmHg N:…………X/m S:……o C RR:………..X/m SPO2 ....... % BB……. Kg
Organ Normal Temuan
Kepala

Leher
Thorax

Abdomen

Genitalia
 Anus

Ekstremitas
atas/bawah

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium : …………………………………………..
Radiologi : …………………………………………..
Lainnya : …………………………………………...

(A) Diagnosis Kerja :

Diagnosis Banding :

Permasalahan Keperawatan :

(P) Rencana Terapi dan Tindakan

Dokter

(………………………)