PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS…………………………………
DENGAN
KLINIK UTAMA……………………………………
DALAM TATALAKSANA TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS

Pada hari ini, Selasa tanggal sembilan belas bulan sebelas tahun dua ribu sembilan belas (19-
11-2019), Para Pihak yang bertanda tangan di bawah ini:

1. dr……………….. selaku Kepala Puskesmas……………………dalam hal ini bertindak

dalam jabatannya, untuk dan atas nama Puskesmas ………………….yang
berkedudukan di Jl……………………………….., Kota Batam selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

2. dr. ……………………. selaku Penanggung Jawab Klinik, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya untuk dan atas nama Klinik Utama…………………… yang berkedudukan di
…………………………………………………, Kota Kota Batam selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kedua belah pihak sepakat untuk saling mengikatkan diri dalam suatu perjanjian
kerjasama untuk memberikan dukungan dan saling membantu dalam hal “Tata Laksana
Tuberkulosis Dengan Strategi DOTS” dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini dalam rangka pelayanan pengobatan tuberkulosis
dengan strategi DOTS dan memenuhi International Standards for TB Care (ISTC)

Pasal 2
TANGGUNG JAWAB

1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk :

a. Memberikan dukungan kepada PIHAK KEDUA dalam proses diagnosis dengan
menerima rujukan baik suspek maupun pemeriksaan dahak sesuai prosedur program
serta memberikan umpan balik kepada PIHAK KEDUA.

b. Pasien TB yang telah diberikan OAT dikembalikan ke PIHAK KEDUA untuk dilakukan
pemantauan selama pengobatan dengan standar prosedur operasional pasien pindah

c. Mencatat setiap pasien TB yang diobati oleh PIHAK KEDUA di TB 03 UPK (di kolom
keterangan ditulis nama PIHAK KEDUA)

Pihak I Pihak II
 d. Menerima pasien TB yang dirujuk pindah dari PIHAK KEDUA untuk melanjutkan
pengobatannya
e. Melacak pasien mangkir dari PIHAK KEDUA, bila ada permintaan dari PIHAK
KEDUA baik secara langsung maupun melalui Dinas Kesehatan Kota Batam dan
memberikan umpan balik hasil pelacakan kepada PIHAK KEDUA

f. Memberikan pembinaan teknis ke PIHAK KEDUA

g. Menyediakan formulir yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA
h. Menyediakan Obat Anti TB (OAT) Program dan mencatat OAT yang dikeluarkan untuk
PIHAK KEDUA (buku bantu)
i. Ikut memantau pasien TB melalui form TB 01 dan PIHAK PERTAMA berkewajiban
berkoordinasi dengan PIHAK KEDUA dalam pantauan tersebut
j. Melakukan monitoring dan evaluasi dan memberikan umpan balik kepada PIHAK
KEDUA

2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk :

a. Melakukan penemuan TB sesuai dengan pedoman Nasional Penanggulangan TB
dengan ketentuan :

1) Menjaring suspek sebanyak banyaknya

2) Bila merujuk suspek TB ke puskesmas :
a) PIHAK KEDUA mencatat suspek TB di TB 06
b) PIHAK KEDUA mengirim suspek TB dengan menggunakan surat rujukan
( menggunakan Form TB 06)
c) PIHAK KEDUA menuliskan umpan balik dari puskesmas di TB 03 (buku bantu
register)

3) Bila merujuk pemeriksaan dahak ke puskesmas atau TCM ke RS

a) PIHAK KEDUA mencatat suspek di Form TB 06 sebagai formulir rujukan
b) Permintaan pemeriksaan TGM ke Rumah Sakit layanan TCM menggunakan
form TB 06 sebagai formulir rujukan
b. Melakukan pengawasan minum obat TB sesuai strategis DOTS, dengan ketentuan :
1) Mencatat pengobatan pada FotoCopy TB 01 dan TB 02 sesuai pedoman
2) Melaporkan hasil pemantauan dengan fotocopy TB 01 ke PIHAK PERTAMA
setiap 1 bulan sekali
3) Memantau Efek samping OAT pada pasien TB selama pengobatan dan apabila
terjadi PIHAK KEDUA wajib melaporkan ke PIHAK PERTAMA
4) Memastikan pasien TB menelan obat dengan benar dan teratur

5) Mengingatkan pasien untuk melakukan pemeriksaan dahak Follow Up pada bulan

ke 2 (Fase awal) , bulan ke 5 dan Bulan ke 6 AP (Fase lanjutan) atau sesuai
dengan Katagori yang diberikan

6) Memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA bila ada pasien TB yang

mangkir (mangkir = jika 2 hari tidak mengambil obat) via SMS atau alat komunikasi
lain yang memungkinkan

Pihak I Pihak II
 7) Bertanggung jawab terhadap tata kelola logistic OAT sesuai PMK no 67 Tahun
2016

Pasal 3
KETERSEDIAAN OBAT (PROGRAM) DAN FORMAT TB

1. PIHAK KEDUA dapat mengakses OAT paket program dan format TB baku (TB 01, TB 02,
TB 05, TB 06, dan TB 09) dari PIHAK PERTAMA

2. PIHAK PERTAMA menyediakan OAT sesuai dengan jumlah pasien yang akan diterima
oleh PIHAK KEDUA

Pasal 4
JANGKA WAKTU KERJASAMA

Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk waktu 3 (tiga) tahun.

Pasal 5
LAIN LAIN

Apabila ada hal hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditindaklanjuti kembali oleh
kedua belah pihak dengan sepengetahuan Dinas Kesehatan Kota Batam dan bila perlu akan
dibuatkan suatu addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing masing ditanda tangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA di atas materai yang cukup dan mampunyai kekuatan hukum
yang sama, 1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Klinik Utama
…………………………. ……………………………………..

dr………………………………. dr………………………….
NIP. 19……………………………….. NPA IDI………………

Pihak I Pihak II