KLINIK PANGLIMA SUDIRMAN

Ruko Dinari Blok B, Jl. Panglima Sudirman No. 123 gresik

Telp. (031) 3980722
Email : klinik.pangsud@gmail.com

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN KLINIK PANGLIMA SUDIRMAN

1. HAK PASIEN
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang berlaku di
klinik;
b. Mendapatkan informasi atas :
1) Penyakit yang diderita
2) Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai akibat
tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif lainnya;
3) Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan agar anggota
keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang sama;
c. Meminta konsultasi medis
d. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan pelayanan;
e. Memperoleh pelayanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan manusiawi;
f. Memilih tenaga medis yang melayani apabila memungkinkan;
g. Mendapatkan Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan,
tujuan tindakan, alternative tindakan, risiko, biaya dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan;
h. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk kasus KLB dan kasus
yang dapat membahayakan masyarakat;
i. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
2. KEWAJIBAN PASIEN
a. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) untuk mengetahui alamat dengan jelas untuk
kunjungan pertama kali;
b. Membawa kartu berobat:
1) Pengguna layanan JKN membawa kartu JKN-KIS;
2) Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa kartu
kunjungan/berobat;
c. Mengikuti alur pelayanan klinik;
d. Mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan;
e. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya kepada
tenaga kesehatan di klinik.
Ya Tidak
Petugas telah menginformasikan dan menjelaskan hak dan
kewajiban pasien di Klinik Panglima Sudirman
Pasien telah memahami sepenuhnya hak dan kewajiban pasien di
Klinik Panglima Sudirman

Gresik, ………………………………………..
Pasien / Keluarga / Penanggung Jawab Petugas Pendaftaran Pasien

(______________________________) (________________________________)