PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARASA
Jl. Gegerkalong Hilir no 157 Bandung Telp. (022) 2004741

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA

NOMOR: 023/SK/UKP/UPTPKMSKRS/2019
TENTANG
REVISI SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA
NOMOR: 089/SK/UKP/UPTPKMSKRS/2016 TENTANG PELAYANAN
ANASTESI LOKAL DAN SEDASI DI PUSKESMAS

Menimbang : a. bahwa dalam proses pelaksanaan layanan klinis,

dapat memerlukan tindakan bedah minor yang
membutuhkan anestesi lokal dan sedasi guna
memenuhi kebutuhan pasien
b. bahwa pembedahan minor yang membutuhkan
anestesi lokal dan sedasi harus memenuhi standar
dan peraturan serta kebijakan dan prosedur yang
berlaku di puskesmas;
c. Bahwa pelaksanaan pelayanan anastesi lokal dan
sedasi perlu ditetapkan dalam surat keputusan
Kepala UPT Puskesmas Sukarasa
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
b. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktik Klinis
bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1239 Tahun 2001 berkaitan dengan praktik
perawat
f. Keputusan Menteri kesehatan Nomor 938 Tahun
2007 tentang Standar Asuhan Kebidanan
g. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
62 Tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis bagi
Dokter Gigi
 h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 779 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan
Anestesiologi dan Reanimasi di Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA

TENTANG PELAYANAN ANASTESI LOKAL DAN
SEDASI DI PUSKESMAS

KESATU : Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dalam

pelayanan rawat jalan, pelayanan gawat darurat,
pelayanan gigi dan keluarga berencana
dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien.

KEDUA : Jenis-jenis sedasi dan anestesi lokal yang dapat

diberikan di puskesmas adalah anestesi lokal
dengan lidokain injeksi dan chlor ethyl spray.
Penggunaan Diazepam juga dapat memberikan efek
sedasi.

KETIGA : Tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan

melakukan anestesi lokal dan sedasi adalah dokter,
dokter gigi atau perawat/perawat gigi/bidan atas
perintah dan pengawasan dokter/dokter gigi.

KEEMPAT : Pelaksanaan pelayanan anastesi lokal dan sedasi di

puskesmas terlampit dalam keputusan ini

KELIMA : Petugas yang berhak melakukan anastesi lokal dan

sedasi juga terlampir dalam keputusan ini

KEENAM : Surat keputusan Kepala UPT Puskesmas Sukarasa

Nomor: 004/SK/UKP-07/UPTPKMSKRS/2016
dinyatakan sudah tidak berlaku

KETUJUH : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan
Ditetapkan di Bandung

Pada tanggal 15 April 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA

RR THERESIA WIDURI
 LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA

NOMOR : 023/SK/UKP/UPTPKMSKRS/2019
TENTANG
PELAYANAN ANASTESI LOKAL DAN SEDASI DI
PUSKESMAS

TENAGA MEDIS/PARAMEDIS YANG BERHAK MELAKUKAN ANASTESI

LOKAL DAN SEDASI

Tenaga medis/paramedis yang mempunyai kewenangan melakukan

anastesi lokal dan sedasi adalah dokter umum dan dokter gigi. Pperawat,
perawat gigi dan bidan juga dapat melakukan anastesi lokal dan sedasi atas
instruksi dokter. Adapun tenaga medis yang dimaksud adalah sebagai
berikut:
Nama Jabatan

dr. Sessika Yunisa Dokter Umum

dr. Dwi Putra Ramadhani Dokter Umum

dr. Hana Hadianty N Dokter Umum

dr. Marni Dokter Umum

dr. Irma Dokter Umum

Windy Sonia Perawat

Agus Triana Perawat

Adytia Nugraha Perawat

Yeneu Supriatini Perawat

Adil Mahesa Perawat

Erfan Maulana Perawat

Ahmad Perawat
Adila Shabarina Perawat

Sriyati Perawat

drg. Rudi Dermawan Dokter Gigi

drg. Wafa Hidayati Dokter Gigi

drg. Famila Kirana Dokter Gigi

Aan Kurniawan Perawat Gigi

Nani Susilawati Bidan

Bau Jerni Bidan

Neng Maya Rismaya Bidan

Anisa Tia Pratama Bidan

Agnes Zeolitiana F Bidan

Lela Sri Andriani Bidan

Mira Puriawati Bidan

Tiara Ramadina Bidan

Wulan Bidan

Yulianingsih Bidan

Ellsha Ocktaviana Bidan

Yuniar Zevanya Bidan

Yunia Asih Bidan

Vini Bidan

Sonya Mariana Bidan

KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA

RR THERESIA WIDURI
 LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA

NOMOR : 023/SK/UKP/UPTPKMSKRS/2019
TENTANG
PELAYANAN ANASTESI LOKAL DAN SEDASI DI
PUSKESMAS

TENAGA MEDIS/PARAMEDIS YANG BERHAK MELAKUKAN ANASTESI

LOKAL DAN SEDASI

1. Obat yang dapat digunakan dalam pelayanan anastesi lokal adalah

lidocaine inj serta chlor ethyl
2. Anastesi dan sedasi lokal diperlukan dalam tindakan pembedahan minor
di puskesmas
3. Petugas medis/paramedis menjamin keselamatan pasien selama
pemberian anastesi lokal dan sedasi dengan cara melakukan monitoring
status fisiologis pasien sebelum pemberian obat, setelah pemberian obat,
dan sebelum pasien dipulangkan. Monitor tercatat di rekam medis.
4. Perlu dipahami bahwa diazepam baik suppositoria maupun injeksi
mempunyai efek sedasi yang juga perlu diwaspadai sehingga pemberian
dosis yang tepat perlu dilakukan dan perubahan status difisiologis
pasien perlu diawasi.

KEPALA UPT PUSKESMAS SUKARASA

RR THERESIA WIDURI