FORMULIR KELUHAN DAN SARAN PASIEN ATAU KELUARGA

PASIEN
Kepada Yth.
Direktur
Sibolga

RS

Metta

Medika

Di tempat
Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap*
: ............................................................................................................
Alamat
............................
Telepon*
..................

: ................................................................................
: ..........................................................................................

Waktu terjadi keluhan*

: ............................................................................................................
Hubungan
dengan
: ......................................................................................................

pasien*

Nama Pasien*
: ............................................................................................................
Tanggal masuk RS*
:
jam* ...............................................

..................................................

Dengan ini saya ingin menyampaikan komplain/saran antara lain:*

*Harus diisi
NB: Apabila formulir tidak diisi dengan lengkap maka tidak akan ditanggapi

Sibolga, .............................................
Tanda Tangan

(.............................................)

Nama Jelas