ROAD MAP AKREDITASI PUSKESMAS 2020-2024

KABUPATEN/KOTA ……………………….

TAHUN AKREDITASI / REA

No. DISTRIK No. PUSKESMAS
2020 2021

Tahun Akreditasi / Reakreditasi diisi dengan:

1 Survei Akreditasi Perdana
2 Survei Reakreditasi
KESMAS 2020-2024
………………….

HUN AKREDITASI / REAKREDITASI

KETERANGAN
2022 2023 2024
 ROAD MAP AKREDITASI KLINIK PRAT
KABUPATEN/KOTA ………………

NAMA PENANGGUNG
No. NAMA KLINIK PRATAMA
JAWAB/ PEMILIK

Tahun Akreditasi / Reakreditasi diisi dengan:

1 Survei Akreditasi Perdana
2 Survei Reakreditasi
ROAD MAP AKREDITASI KLINIK PRATAMA 2020-2024
KABUPATEN/KOTA ……………………….

TAHUN AKREDITASI / REAKREDITASI

NOMOR WA
2020 2021 2022 2023 2024
KETERANGAN
 KETERSEDIAAN PENDAMPING AKREDITASI FKTP
KABUPATEN/KOTA ……………………….

NAMA PENDAMPING KEAKTIFAN

No. AKREDITASI YANG DILATIH TAHUN
DINYATAKAN LULUS AKTIF

BIDANG ADMEN
1
2
3
4
5
6

BIDANG UKM
1
2
3
4
5
6

BIDANG UKP
1
2
3
4
5
6

Keaktifan diisi dengan (v) pada kolom yang sesuai

AMPING AKREDITASI FKTP
A ……………………….

KEAKTIFAN JUMLAH
PUSKESMAS KETERANGAN
TIDAK AKTIF PERNAH DIDAMPINGI