KOP

KLINIK
ABCD
KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN UMI
HABIBAH
NOMOR ABCD/001/I/2023

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
KLINIK ABCD

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENANGGUNG JAWAB KLINI KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN UMI HABIBAH,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka proses penyusunan dokumen

pelayanan kesehatan yang bermutu diperlukan
pedoman dalam pembuatan tata naskah yang
seragam;

b. bahwa penyusunan dokumen dalam suatu organisasi

sebagai media yang digunakan dalam komunikasi;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a dan b, perlu ditetapkan
Keputusan Penanggung Jawab Klinik tentang pedoman
tata naskah Klinik ABCD.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 09 tahun 2014, tentang Klinik.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH KLINIK PRATAMA RAWAT
JALAN UMI HABIBAH.

KESATU : Pedoman Tata Naskah Klinik ABCD sebagaimana tercantum

dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.

KEDUA : Dokumen-dokumen yang telah disusun sebelum tata naskah

ini terbit tetap berlaku dan bila ada perubahan atau revisi
menyesuaikan dengan tata naskah yang berlaku.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
pada tanggal :
PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA
RAWAT JALAN UMI HABIBAH,

A
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK
PRATAMA RAWAT JALAN UMI HABIBAH NOMOR
ABCD/001/I/2023
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH KLINIK PRATAMA
RAWAT JALAN UMI HABIBAH

PEDOMAN TATA NASKAH KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN UMI HABIBAH

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dalam upaya meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu membangun sistem
manajamen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan dan sistem
pelayanan klinis yang memenuhi standar yang telah ditetapkan oleh
peraturan perundangan dan pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu,
system pelayanan perlu disusun pengaturan-pengaturan regulasi
internal tersebut berupa kebijakan, pedoman, standar opersional
prosedur (SOP) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk
memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut maka
perlu disusun pedoman tata naskah di Klinik ABCD.
B. Tujuan Pedoman
Pedoman ini disusun dengan tujuan tersedianya pedoman penyusunan
dokumen di Klinik ABCD.

C. Sasaran

1. Pimpinan Klinik, penanggung jawab, pelaksana dan seluruh

karyawan Klinik ABCD.

D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 09 tahun
2014, tentang Klinik;
 BAB II
DOKUMENTASI KLINIK

A. Jenis Dokumen
1. Dokumen Internal

adalah semua dokumen / regulasi internal yang harus dipersiapkan

Klinik ABCD.
Dokumen internal dibagi menjadi:

a. Dokumen yang merupakan Regulasi

b. Dokumen Non Regulasi
c. Rekaman : dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan

2. Dokumen Eksternal
adalah peraturan perundang-undangan dan pedoman – pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi /
Kabupaten / Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Klinik ABCD dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan.

2. Dokumen Induk
Adalah dokumen Klinik ABCD yang telah disahkan oleh Penanggung
Jawab Klinik tanpa dicap Klinik dan disimpan dibagian tata usaha
bagian kearsipan.
3. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat, tiap
unit/program/ruangan, dan tiap pelaksana (staf Klinik ABCD).
Dokumen terkendali Klinik ABCD adalah penggandaan dari dokumen
induk yang diberikan cap basah Klinik dan diberi tanda/stempel
“TERKENDALI”.
4. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak diluar Klinik ABCD yang digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen tidak terkendali Klinik ABCD
memiliki tanda stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
 mengeluarkan dokumen ini adalah Manajemen Mutu Klinik ABCD dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

5. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan/kegiatan Puskesmas. Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “KADALUARSA”. Dokumen induk yang
sudah kadaluarsa diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
B. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu ada di Klinik adalah sebagai berikut:

1) Penyelenggaraan Tata Kelola:

1. Kebijakan Penanggung Jawab Klinik;
2. Standar Operasional Prosedur (SOP);
2) Penyelenggaraan Kesehatan Perorangan (PKP)
1. Kebijakan Penanggung Jawab Klinik
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Klinik ABCD

perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN

A. KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh

Penanggung Jawab Klinik yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di Klinik.

Peraturan/Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik dapat

dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.

Format peraturan atau surat keputusan dapat disusun sebagai berikut.

1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:

a. Kebijakan : Keputusan Penanggung Jawab Klinik
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Klinik
Contoh nomor XX/000/ABCD/I/2023
Keterangan :
XX : Jenis Dokumen / Surat
000 : Nomor Dokumen / Surat
ABCD : Nama Klinik
I : Bulan Surat Keluar
2023 : Tahun Surat Keluar

c. Judul : ditulis judul Peraturan / Keputusan tentang

d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakan di tengah
margin
Sistematika format pembukaan dalam surat keputusan ditulis
menggunakan spasi 1.
2. Konsiderans terdiri atas:
a. Menimbang:
1) memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata
bahwa dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca
(;),
b. Mengingat:
1) memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan
perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2,
dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;),
Sistematika penulisan konsideran dalam surat keputusan ditulis
menggunakan spasi 1.

2. Diktum
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital.
Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata
menetapkan.

3. Batang Tubuh, terdiri dari

a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum,
 b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan,

d. Batang tubuh kesatu, kedua dan seterusnya dicantumkan setelah

kata menetapkan menggunakan huruf kapital yang diakhiri dengan
tanda baca (;) untuk pembatasan tiap-tiap batang tubuh dan pada
batang tubuh terakhir menggunakan tanda titik (.).

Sistematika format batang tubuh dalam surat keputusan ditulis

menggunakan spasi 1.

5. Kaki
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi keputusan yang
memuat penandatanganan penerapan keputusan, pengundangan
keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan ditulis dengan huruf kapital yang ditebalkan, diakhiri
dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
Sistematika format kaki dalam surat keputusan ditulis menggunakan
spasi 1.

6. Penandatanganan
Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Klinik, dituliskan nama tanpa gelar dengan huruf
kapital dan ditebalkan

7. Lampiran Surat Keputusan

Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan yang ditulis dengan huruf kapital. Semua isi
pada lampiran menggunakan spasi 1,5.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat

Keputusan yaitu:

 Kebijakan yang telah ditetapkan Penanggung Jawab Klinik tetap berlaku

meskipun terjadi penggantian Penanggung Jawab Klinik hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
 Pembuatan dokumen kebijakan oleh Penanggung Jawab Klinik akan tetap
berlangsung di setiap tahun berjalan mengikuti kebutuhan kegiatan klinik.
 Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

 Aturan penulisan surat keputusan/kebijakan adalah sebagai berikut:

1. kertas huruf F4
2. Jenis huruf bookmann old style, 12 pt
3. batas kertas
a. batas kanan : 2 cm
b. batas kiri : 3 cm
c. batas atas : 2 cm
d. batas bawah : 2 cm
 Contoh Surat Keputusan

KOP
KLINIK
KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK
NOMOR ABCD/001/I/2023

TENTANG

...................................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENANGGUNG JAWAB KLINIK,

Menimbang : a. bahwa ................................................................................;

b. bahwa ................................................................................;
c. dan seterusnya....................................................................

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia .................................;

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia .........................
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia .............;
4. dan seterusnya ..................................................................

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK TENTANG

....................................................................................................
KESATU : ...................................................................................................;

KEDUA : ...................................................................................................;

Ditetapkan di :
pada tanggal : 2023
PENANGGUNG JAWAB KLINIK,

A
B. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm) Penulisan
c. Program : Word
d. Jenis huruf : Times New Roman (huruf biasa dan tebal)
e. Ukuran huruf : 12
f. Spasi : 1,5
2. Penomoran
Klinik : XX/000/ABCD/I/2023
Keterangan :
XX : Jenis Dokumen/Surat
000 : Nomor Dokumen / Surat
ABCD : Nama Klinik
I : Bulan Dokumen / Surat Keluar
2023 : Tahun Dokumen / Surat Keluar
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Pengisian SOP
1) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman.Contoh
kotak heading dan penulisannya:

JUDUL SOP

Logo Klinik
No. Dokumen:

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit:

Halaman : /

Tandatangan Penanggung Jawab Klinik

Nama Klinik
 2) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
dan ditulis dengan huruf capital dan bold.
3) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di klinik yang bersangkutan, dibuat sistematis agar
ada keseragaman.
Conton nomor dokumen : XX/000/ABCD/I/2023
Keterangan :
XX : Jenis Dokumen/Surat
000 : Nomor Dokumen / Surat
ABCD : Nama Klinik
I : Bulan Dokumen / Surat Keluar
2023 : Tahun Dokumen / Surat Keluar
No. Revisi : diisi dengan status revisi dengan menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.

4) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga

total halaman untuk SOP tersebut. misalnya (1/5). Namun , di
tiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5.
5) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP.
6) Komponen dan Isi SOP
1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan
diawali kata “sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk melakukan (judul SOP).”
3) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) Penanggung Jawab Klinik yang
memuat dasar dibuatnya SOP tersebut, dengan diawali
kata “Keputusan Penanggung Jawab Klinik No. …..
tentang ………….”
 Penulisannya diawali dengan huruf capital kecuali
“tentang” diawali huruf kecil, penulisan nomor dengan
(No.)

4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka
seperti web yang jelas. Misal kamus besar dll.
5) Langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
7) Dokumen Terkait
Berisi dokumen-dokumen yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
8) Rekaman Historis Perubahan
Rekaman historis perubahan tidak wajib digunakan di
setiap SOP. Bagian ini dibuat bila ada perubahan dalam
SOP sebelumnya. Berisi nomor, yang diubah, isi
perubahan, tanggal mulai diberlakukan.
Kotak komponen dan isi SOP tidak terpisah dengan
kotak heading.
4. Evaluasi Isi SOP
a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
b. Hasil evaluasi SOP :
1) SOP masih tetap bisa dipergunakan
2) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
3) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
c. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2) Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (iptek)
pelayanan kesehatan
 3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
4) Adanya perubahan fasilitas
d. Peraturan Penanggung Jawab klinik tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Penanggung Jawab klinik.
5. Evaluasi Penerapan SOP
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP.
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaanya.
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
e. Heading dan kotaknya sama dengan SOP. Kotak heading dan
kotak isi daftar tilik tidak terpisah.
 BAB IV

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN KLINIK PRATAMA RAWAT

JALAN UMI HABIBAH

A. PENGERTIAN PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Pedoman Pengendalian Dokumen Klinik ABCD adalah sistem

pengelolaan dokumen,surat menyurat dan rekaman implementasi,
yang meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen
klinik, baik dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi
klinik.
2. DOKUMEN EKSTERNAL adalah buku, peraturan, standar, surat
keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam
penyusunan dokumen akreditasi klinik.
3. DOKUMEN/ ARSIP AKTIF adalah dokumen yang frekuensi pemakaian
masih tinggi / masih dipakai di dalam kegiatan dan masih disimpan
di unit – unit pelayanan.
4. DOKUMEN / ARSIP INAKTIF adalah dokumen yang frekuensi
pemakaiannya sudah rendah / sudah tidak dipakai, untuk dokumen
rekam medik apabila pasien sudah mati atau sudah pindah.
5. Master dokumen akreditasi telah lengkap / telah dinomori, disyahkan
dan ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap Klinik.
6. Kelompok Dokumen adalah kelompok jenis – jenis dokumen /
rekaman ( contoh kelompok SOP ).

B. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN

1. Penomoran dokumen akreditasi dan dokumen perkantoran lainnya

diurutkan sesuai dengan jenis dokumen yang beredar di klinik.
Kode Dokumen sebagai berikut :
1) Kebijakan disingkat : SK,
2) Dokumen Eksternal disingkat : Dek,
3) Standar Operasional Prosedur : SOP,
4) Surat Tugas disingkat : ST
5) Surat Perjalanan Dinas disingkat : SPPD
6) Perjanjian Kerja disingkat : PK
 2. Tata cara penomoran dokumen secara umum sebagai berikut:
Contoh penomoran dokumen : XX/000/ABCD/I/2023

Keterangan :

XX : Jenis Dokumen/Surat
000 : Nomor Dokumen / Surat
ABCD : Nama Klinik
I : Bulan Dokumen / Surat Keluar
2023 : Tahun Dokumen / Surat Keluar
C. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN KLINIK
Dokumen yang dibuat atau dikeluarkan oleh klinik ditulis dengan
menggunakan ketentuan umum sebagai berikut :
1. Penggunaan jenis huruf pica (abjad)
2. Font times new rowman, font size 12
3. Bookman old style, font size 12 (dua belas) atau disesuaikan dengan
kebutuhan untuk naskah dinas berbentuk produk hukum
4. Spasi 1 (satu) atau 1.5 (satu koma lima) sesuai kebutuhan
5. Bahasa yang digunakan adalah Bahasa Indonesia sesuai EYD.

D. Revisi atau Perubahan Dokumen :

1. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
2. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Penanggung
Jawab dan atau Ketua Mutu.
3. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
4. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan
pendistribusian.
5. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.

E. Ketentuan Pengendalian dan Penyimpanan Dokumen Puskesmas

1. Pengendalian Dokumen
 a. Seluruh Dokumen Internal tercatat dalam Daftar Dokumen Internal
dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
b. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen
Eksternal dan dikelompokkan berdasarkan program.
c. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program.
d. Dokumen Master disimpan oleh Tim
e. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku
dengan tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk
menyetujui ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku
tersedia di tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen ditunjukkan.
f. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, dan
Standar Operasional Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau
jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan.
g. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan
kembali masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
h. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
i. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab
Program dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan
Ketua Mutu dan Penanggung Jawab klinik.
j. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara
Pemusnahan Dokumen.

2. Penyimpanan Dokumen
a. Penyimpanan Dokumen

1. Tata Kelola
 Warna Map: Merah
Penyimpanan Dokumen : Lemari
2. PMKP
Warna Map: Kuning
Penyimpanan Dokumen : Lemari
3. PKP
Warna Map: Hijau
Penyimpanan Dokumen : Lemari

b. Dokumen Rekam Medik ( RM ) inaktif wajib disimpan sekurang –

kurangnya 5 ( lima ) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, kunjungan terakhir atau pindah tempat. Setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan
lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya.
c. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan
minimal 5 ( lima ) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis
pasiennya yaitu : pasien umum dan pasien BPJS.
d. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD /
unit kerja.
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda
surat masuk dan melakukan penyimpanan.
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data
maupun isi surat masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas
khusus untuk mengembalikan ke pengadministrasi surat agar
dilakukan penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan
membuat disposisi.
6) Disposisi Surat Masuk, dengan alur sebagai berikut:
(a) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan
surat masuk atau disposisi lanjutan.
(b) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang
menerima surat masuk pertama kali atau penerima
disposisi yang melakukan disposisi lanjutan.
(c) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah
yang diberikan kepada penerima disposisi.
 (d) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan
melaporkan pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada
pembuat disposisi.
(e) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan
disposisi lanjutan kepada pejabat di bawahnya.

e. Surat Keluar

Surat keluar adalah surat yang dikeluarkan oleh bagian

administrasi untuk didistribusikan di luar maupun di dalam
puskesmas berupa surat pemberitahuan, undangan, maupun
laporan.

f. Penyimpanan dokumen / arsip kepegawaian puskesmas dilakukan

dengan menggunakan map file masing – masing nama pegawai
dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.

g. Penyimpanan salinan dokumen akreditasi disimpan di masing –

masing kelompok pelayanan.

F. PEMINJAMAN DOKUMEN

Peminjaman dokumen dari antar unit / lintas unit dengan

mempergunakan ekspedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang
dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus memakai surat resmi
dan melewati ketatausahaan.
 BAB V
PENUTUP

Penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional serta ketentuan

dokumen lainnya selain diperlukan komitmen Penanggung Jawab Klinik, juga
diperlukan komitmen staf untuk mampu dan mau menyusun dokumen sesuai
dengan ketentuan yang sudah ditetapkan dalam pedoman tata naskah klinik.
Dengan tersusunnya pedoman ini diharapkan dapat membantu klinik dalam
menyusun dokumen-dokumen baik yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi maupun untuk ketertiban administrasi klinik.

Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di klinik

dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen
ini terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.

Akhirnya semoga pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan

tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

Ditetapkan di :
pada tanggal :
PENANGGUNG JAWAB KLINIK,

A
 LAMPIRAN II KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK ABCD
NOMOR 449.1/004/ADM-I/2020
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH KLINIK ABCD

FORMAT/SISTEMATIKA PENULISAN SOP

JUDUL SOP

Logo Klinik
No. Dokumen:

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit:

Halaman : /

Nama Klinik
Tandatangan Penanggung Jawab Klinik

1. Pengertian Judul SOP adalah

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

3. Kebijakan Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik Nomor …………………

tentang

a. 4. Referensi a. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

b. Permenkes No. 09 Tahun 2014 tentang Klinik
c. ………………..
5. Prosedur
6. Unit terkait Semua unit terkait
7. Rekaman Histori Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

Ditetapkan di :
pada tanggal :
PENANGGUNG JAWAB KLINIK,