PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGAN
Jl. Malang No. 109. Kandangan  :(0354) 326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI

MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA

PELAYANAN RUJUKAN PASIEN
Rencana Tindak
No Nama Peran dan tanggung jawab Hasil monitoring Pelaksana Tindak Lanjut
Lanjut
1 RS HVA Menerima pelayanan rujukan bagi pasien
Toeloengredjo penjaminan maupun pasien umum
Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang
dirujuk sesuai dengan wewenang dan
kompetensi
Mengirim surat rujukan balik apabila pasien
telah ditangani secara paripurna
Khusus peserta PRB, wajib mengirim surat
rujuk balik, kopi resep dan SEP
Memberikan informasi tentang jenis-jenis
layanan dan jadwal pelayanan.
Bekerjasama dalam pelayanan TB
2 RSUD Kab. Kediri Memberikan pelayanan rujukan yang Petugas UGD yang Satu tahun
professional kepada pasien jaga
Menjaga kode etik kedokteran, standar
profesi, dan standar pelayanan medik yang
berlaku
 Mengirim rujukan balik pasien BPJS
Menerima rujukan pasien untuk pelayanan
kesehatan tingkat lanjut sesuai ketentuan dan
prosedur yang telah disepakati
Menerima informasi tentang rekam medis
pasien
3 RSUI Madinah Memberikan pelayanan rujukan yang Petugas UGD yang Satu tahun
Kasembon professional kepada pasien jaga
Menjaga kode etik kedokteran, standar
profesi, dan standar pelayanan medik yang
berlaku
Mengirim rujukan balik pasien BPJS
Menerima rujukan pasien untuk pelayanan
kesehatan tingkat lanjut sesuai ketentuan dan
prosedur yang telah disepakati
Menerima informasi tentang rekam medis
pasien
4 Laboratorium Klinik Menerima pemeriksaan laboratorium atau Satu tahun
Brata Medika Pare pemeriksaan penunjang lainnya
Menerima pemeriksaan pasien yang dirujuk
disertai surat pengantar
Memberikan informasi mengenai jenis
pelayanan, jadwal pelayanan, harga
pemeriksaan dan perubahan harga
pemeriksaan.
Memberikan hasil pemeriksaan dalam bentuk
salinan tertutup sesuai dengan format baku
yang berlaku
Dalam keadaan mendesak dan/ atau atas
permintaan Pelanggan dapat mengeluarkan
ringkasan/ resume hasil pemeriksaan melalui
email atau faksimili.

Kepala UPTD Puskesmas Kandangan

dr. LINDA TJAHJONO

NIP. 19610805 198901 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGAN
Jl. Malang No. 109. Kandangan  :(0354) 326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI

IDENTIFIKASI PIHAK KETIGA

Personil yang Masa berlaku

No Nama Peran dan tanggung jawab Kualifikasi
melaksanakan kontrak
1 PT Putra Restu Ibu Pengangkutan Limbah B3
Abadi