PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TRUCUK I

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PELAYANAN PROGRAM RUJUK BALIK

Kradenan, Trucuk, Klaten 57467

No. Telp : 0811278506 Email : pusk.trucuk1@gmail.com
 Nomor SOP
Tanggal Pembuatan
Tanggal Revisi
Tanggal Efektif
PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN DINAS Disahkan oleh
KEPALA PUSKESMAS TRUCUK I
KESEHATAN PUSKESMAS TRUCUK I

SRI UMIATI

Nama SOP PELAYANAN PROGRAM RUJUK BALIK

Dasar Hukum Kualifikasi pelaksana

1. Permenkes no 75 tahun 2014 tentang puskesmas
1 Dokter
2. Kepmenkes no. 165 Tahun 2023 Tentang Standar Akreditasi
Puskesmas 2 Perawat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Bidan
71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada
Jaminan Kesehatan Nasional 4 Petugas entry
4. Panduan Praktis Program Rujuk Balik Bagi Peserta JKN

Keterkaitan Peralatan/perlengkapan
1 SOP Kriteria Pasien yang harus dirujuk 1. Surat PRB
2 SOP Persetujuan Rujukan 2. Buku register
3. Resep
4. Bolpoint

Peringatan Pencatatan dan pendataan

Buku register
 Prosedur Pelayanan Program Rujuk Balik

Pelaksana Mutu Baku

No. Kegiatan Keterangan
Dokter Perawat/ Pasien Kelengkapan Waktu Output
Bidan/
Petugas
1 Pasien datang ke Puskesmas dengan membawa Entry Surat PRB Sesuai Kebutuhan Pasien mendapat
Surat Rujuk Balik dari Rumah sakit dan identitas pelayanan PRB
pasien BPJS

2 Dokter puskesmas melakukan pemeriksaan Lembar resep Sesuai Kebutuhan Pasien mendapatkan
dan menuliskan resep obat rujuk balik resep

3 Pasien memberikan Surat Rujuk Balik (SRB) dan Surat PRB Sesuai Kebutuhan Pasien terdokumentasi
kartu BPJS yang telah difotokopi sebanyak 3 kali dengan tepat

4. Petugas menyimpan fotokopi lembar rujuk balik Surat PRB Sesuai Kebutuhan Pasien terdokumentasi
dan identitas peserta BPJS dalam map rujuk balik dengan tepat

5. Pelayanan obat rujuk balik dilakukan 3 kali Buku register Sesuai Kebutuhan Pasien mendapat
berturut-turut selama 3 bulan di Puskesmas atau pelayanan yang tepat
sesuai instruksi dari dokter RS
sesuai dengan kondisi

6. Setelah 3 bulan atau waktu yang ditentukan oleh Surat PRB Sesuai Kebutuhan Pasien mendapat
dokter RS untuk kontrol, peserta dapat dirujuk pelayanan yang tepat
kembali oleh dokter puskesmas ke Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan untuk sesuai dengan kondisi
dilakukan evaluasi oleh dokter
spesialis/subspesialis.
7. Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta Surat PRB Sesuai Kebutuhan Pasien mendapat
dapat dirujuk kembali ke dokter pelayanan yang tepat
spesialis/subspesialis sebelum 3 bulan /sesuai
instruksi dokter RS dengan menyertakan sesuai dengan kondisi
keterangan medis dan/atau hasil pemeriksaan
klinis dari dokter di Puskesmas yang menyatakan
kondisi pasien
8. en tidak
Pasien stabiledukasi
diberikan atau untuk
mengalami
menyerahkan resep Lembar Resep, Sesuai Kebutuhan Pasien mendapatkan
dari dokter kepada petugas farmasi apotek jejaring berkas PRB obat sesuai resep