SOP PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN

TERPADU
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD PUSKESMAS Tgl. Terbit :
KEDUNGMUNDU TILIK Halaman :

Nama : ....................................
Ruang : ....................................
Tanggal : ....................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah Petugas menerima rekam medis pasien

2. Apakah Petugas memanggil pasien ke ruang

pemeriksaan
3. Apakah Petugas melakukan anamnesa

4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik

5. Apakah Petugas melakukan rujukan

pemeriksaan penunjang bila diperlukan
6. Apakah Petugas menegakkan diagnosa pasien

7. Apakah Petugas menyusun rencana tindakan

pasien sesuai rencana yang ditetapkan
8. Apakah Petugas berkolaborasi dengan tim
kesehatan yang lain bila pasien
membutuhkan
9. Apakah Petugas melaksanakan tindakan sesuai
dengan rencana layanan yang telah
disusun
10. Apakah Petugas melaksanakan evaluasi segera
untuk tindakan yang telah dilakukan
11. Apakah Petugas menyusun rencana tindak
lanjut apabila masalah kesehatan
pasien belum teratasi
12. Apakah Petugas mendokumentasi kegiatan
yang telah dilakukan

CR : …………………………%.

Semarang,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 SOP PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN
TERPADU
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD PUSKESMAS Tgl. Terbit :
KEDUNGMUNDU TILIK Halaman :