Anda di halaman 1dari 1

PENYULUHAN KESEHATAN DIDALAM GEDUNG

No. Dokumen : DT/PR/V/01/2017


No.Revisi : 00
DAFTAR TILIK
UPTD PUSKESMAS Tanggal terbit : 2 Januari 2018
KEDUNGMUNGU
Halaman : 1/1

Nama : ...........................................................
Ruang : ...........................................................
Tanggal : ...........................................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas menyiapkan tempat?

2. Apakah petugas menentukan materi yang akan


disampaikan?
3. Apakah petugas menyiapkan daftar hadir?

4. Apakah petugas menyiapkan media penyuluhan?

5. Apakah petugas memberikan penyuluhan kesehatan?

6. Apakah petugas menyusun laporan kegiatan?

Compliance rate (CR) : ……………………………………………%

Semarang, ………………………….....

Pelaksana/Auditor

(……………………………………….. )

Anda mungkin juga menyukai