SURVEILANS KLB

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :

Nama Kapus
PUSKESMAS ttd
ABCD NIP.0000000000

1. Pengertian Adalah kegiatan yang dilaksanakan pada suatu KLB atau adanya
dugaan suatu KLB untuk memastikan adanya KLB, mengetahui
penyebab, gambaran epidemiologi, sumber-sumber penyebaran
dan faktor-faktor yang mempengaruhi KLB serta menetapkan cara-
cara penanggulangan yang efektif dan efisien.
2. Tujuan Adanya suatu pedoman kerja yang baku untuk melakukan
penyelidikan Kejadian Luar Biasa (KLB).
3. Kebijakan Keputusan Kepala Pukesmas Nomor

4. Referensi Buku Pedoman Penyelidikan dan Penanggulangan Kejadian Luar

Biasa Penyakit Menular dan Keracunan Pangan (Pedoman
Epidemiologi Penyakit), Dirjen P2M & PL Kementrian Kesehatan RI,
Jakarta, 2011

5. Prosedur/ a. Petugas menerima informasi dari masyarakat, BP Umum, Rekam

Langkah- Medis, RS dan rujukan tempat lain.
langkah b. Petugas menindaklanjuti informasi yang diterima.
c. Petugas mempersiapkan sarana pendukung untuk melakukan
penyelidikan KLB, format w1 dan alat tulis.
d. Petugas memberikan laporan awal ke DKK via telepon.
e. Petugas melaksanakan penyelidikan KLB.
f. Petugas melakukan kegiatan pencatatan dan pelaporan.
6. Bagan Alir

Masyarakat, BP,
Petugas menerima informasi
Rumah sakit

Menindaklanjuti informasi

Menyiapkan sarana
pendukung

Melaksanakan Surveilans/PE

Laporan PE Membuat pencatatan dan

pelaporan

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait BP Umum, Kesling, Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyumas,Pemerintah Kelurahan,Pemerintah Kecamatan
9. Dokumen 1. Formulir KLB
Terkait 2. Surat Tugas
3. Buku pedoman Surveilans KLB
8.Rekaman Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
Historis diberlakukan
Perubahan
 SURVEILANS KLB

No. Dokumen :
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS
RAWALO Halaman :

Unit : …………………….............................................
Nama Petugas : …………………….............................................
Tanggal Pelaksanaan : …………………….............................................

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas menerima informasi dari
masyarakat?
2. Apakah petugas menindaklanjuti informasi
yang diterima?
3. Apakah petugas mempersiapkan sarana
pendukung untuk melakukan penyelidikan
KLB?
4. Apakah petugas memberikan laporan awal ke
DKK?
5. Apakah petugas melaksanakan penyelidikan
KLB?
6. Apakah petugas melakukan kegiatan
pencatatan dan pelaporan?

JUMLAH

Compliance rate (CR) : …………………………………………%

Rawalo,
Pelaksana / Auditor

..............................................
NIP.
 SURVEILANS KLB

No. Dokumen :
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS
RAWALO Halaman :

Unit : …………………….............................................
Nama Petugas : …………………….............................................
Tanggal Pelaksanaan : …………………….............................................

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas menerima informasi dari
masyarakat?
2. Apakah petugas menindaklanjuti informasi
yang diterima?
3. Apakah petugas mempersiapkan sarana
pendukung untuk melakukan penyelidikan
KLB?
4. Apakah petugas memberikan laporan awal ke
DKK?
5. Apakah petugas melaksanakan penyelidikan
KLB?
6. Apakah petugas melakukan kegiatan
pencatatan dan pelaporan?

JUMLAH

Compliance rate (CR) : …………………………………………%

Rawalo,
Pelaksana / Auditor

..............................................
NIP.

SURVEILANS KLB
 No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman :

PUSKESMAS
RAWALO

Unit : …………………….............................................
Nama Petugas : …………………….............................................
Tanggal Pelaksanaan : …………………….............................................

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas menerima informasi dari
masyarakat?
2. Apakah petugas menindaklanjuti informasi
yang diterima?
3. Apakah petugas mempersiapkan sarana
pendukung untuk melakukan penyelidikan
KLB?
4. Apakah petugas memberikan laporan awal ke
DKK?
5. Apakah petugas melaksanakan penyelidikan
KLB?
6. Apakah petugas melakukan kegiatan
pencatatan dan pelaporan?

JUMLAH

Compliance rate (CR) : …………………………………………%

Rawalo,
Pelaksana / Auditor

..............................................
NIP.

SURVEILANS KLB
 No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR
Tanggal Terbit : 09/01/2018
TILIK
Halaman : 1/1

PUSKESMAS
RAWALO

Unit : …………………….............................................
Nama Petugas : …………………….............................................
Tanggal Pelaksanaan : …………………….............................................

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas menerima informasi dari
masyarakat?
2. Apakah petugas menindaklanjuti informasi
yang diterima?
3. Apakah petugas mempersiapkan sarana
pendukung untuk melakukan penyelidikan
KLB?
4. Apakah petugas memberikan laporan awal ke
DKK?
5. Apakah petugas melaksanakan penyelidikan
KLB?
6. Apakah petugas melakukan kegiatan
pencatatan dan pelaporan?

JUMLAH

Compliance rate (CR) : …………………………………………%

Rawalo,
Pelaksana / Auditor

..............................................
NIP.
 SURVEILANS KLB

No. Dokumen :
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS
RAWALO Halaman :

Unit : …………………….............................................
Nama Petugas : …………………….............................................
Tanggal Pelaksanaan : …………………….............................................

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas menerima informasi dari
masyarakat?
2. Apakah petugas menindaklanjuti informasi
yang diterima?
3. Apakah petugas mempersiapkan sarana
pendukung untuk melakukan penyelidikan
KLB?
4. Apakah petugas memberikan laporan awal ke
DKK?
5. Apakah petugas melaksanakan penyelidikan
KLB?
6. Apakah petugas melakukan kegiatan
pencatatan dan pelaporan?

JUMLAH

Compliance rate (CR) : …………………………………………%

Rawalo,
Pelaksana / Auditor

..............................................
NIP.