PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BREBES
Jl. Tritura No. 22 Telp. (0283) 671523 Brebes 52212
Email : pusk.brebes22@gmail.com

INSTRUMENT AUDIT : FARMASI

BULAN :
TIM AUDITOR :
N Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen Fakta lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
o
Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
1 Instrument Standar sumber daya (SDM, sarana dan prasarana)
Akreditasi
Bab 2.2
a. Apoteker
Memiliki ijazah Profesi Apoteker Wawancara
Periksa dokumen
Mempunyai STR dan SIPA yang masih berlaku
Pelatihan-pelatihan: Kefarmasian
b. Asisten Apoteker
Memiliki Ijazah Profesi Asisten Apoteker Wawancara
Periksa dokumen
Mempunyai STR dan SIK yang masih berlaku
Pelatihan-pelatihan : Kefarmasian
c. Sarana dan Prasarana
Apakah sarana dan prasara sudah lengkap terpenuhi? Wawancara
Periksa dokumen

Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP

2 Instrument SOP yang prioritas
Akreditasi
Bab 8.2.5
Daftar tilik SOP Identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian Wawancara
 obat dan KNC Periksa dokumen
N Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen Fakta lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
o
Capaian kinerja pelayanan
3 Instrument Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis)
Akreditasi
Bab 3.1
Apakah Pemberi pelayanan farmasi Sesuai standar permenkes? Wawancara
Periksa dokumen
Apakah Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi sesuai standar?

Apakah Ketersediaan formularium Tersedia dan update 1 tahun

sekali?
Apakah Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤30 menit?

Apakah Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤60 menit

Tidak adanya kejadian salah pemberian obat?

Apakah kepuasan pelanggan ≥80%?

Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit

4 Instrument Peresepan, pemesanan dan pengelolaan dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Akreditasi
Bab 8.2.2
Apakah tersedia SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat Wawancara
kadaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, kartu stok/kendali? Periksa dokumen
Instrument Efek samping obat
Akreditasi
Bab 8.2.4
Apakah tersedia SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD?
INSTRUMENT AUDIT MENGGUNAKAN CHECKLIST UNTUK MENGHITUNG COMPLIANCE
RATE SUATU PROSEDUR

NO KEGIATAN (DIISI SESUAI KEGIATAN DALAM YA TIDAK TIDAK

SOP) BERLAKU

TOTAL
Tingkat Kepatuhan (Compliance Rate) = Jumlah YA dibagi Jumlah (YA + TIDAK)
X 100%