PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUKIT HINDU
Jalan Kinibalu Nomor 69 Palangka Raya Kode Pos 73112
Telepon 0811 5564 222 Email : puskesmasbukithindu@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Ruang Tindakan

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen audit :
N KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
O
1 Apakah petugas memberikan senyum
salam sapa kepada pasien

2 Apakah petugas ramah kepada pasien

3 Apakah di ruang pelayanan Tindakan

terpasang:
a. Sasaran keselamatan pasien

b. Universal precaution cuci tangan 7

langkah

c. Sasaran mutu pelayanan Tindakan

d. Apakah setiap bulan petugas mengisi

indikator mutu pelayanan

4 Apakah petugas yang di ruang tindakan

sesuai dengan kompetensi yang
dtetapkan
( dilihat adanya sertifikat pelatihan
 BTCLS)
5 Standar akreditasi Apakah petugas yang di ruang tindakan
bab VII sudah mengikuti pelatihan BHD (Bantuan
Hidup Dasar)
6 Standar akreditasi Apakah tabung oksigen sudah sesuai
bab VII dengan ketentuan yang ditetapkan
7 Standar Akreditasi 1.Apakah petugas gawat darurat Belum sempurna Tidak adanya tempat Perlu tempat dan UGD
Puskesmas Bab VII puskesmas melaksanakan proses triase untuk proses triase sesuai panduan proses
untuk memprioritaskan pasien dengan ( digabung di poli triase
kebutuhan emegensi? umum )

8 Standar Akreditasi 2.Apakah pasien diprioritaskan atas dasar ya Ada SOP triase
Puskesmas Bab VII urgensi kebutuhan?

9 Standar Akreditasi 3.Apakah pasien emergensi diperiksa dan ya Adanya bukti rujukan
Puskesmas Bab VII dibuat stabil terlebih dahulu sesuai dengan SOP rujukan
kemampuan puskesmas sebelum dirujuk
ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi?

10 Standar Akreditasi Apakah alkes yang ada di IGD tercatat

Puskesmas Bab VII
dengan baik?
11 Standar Akreditasi Apakah petugas menuliskan resep obat
Puskesmas Bab VII
dengan benar dan lengkap untuk pasien
IGD :
- Nama pasien
- Umur
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas

12 Standar Akreditasi Apakah petugas memakai APD pada saat

Puskesmas Bab VII
 melakukan tindakan

13 Standar Akreditasi Apakah petugas memberikan inform

Puskesmas Bab VII
consent sebelum melakukan tindakan
medis

14 Standar Akreditasi Apakah seluruh alkes sudah

Puskesmas Bab VII
diinventarisasi dengan baik

Auditee Auditor

………………………………. …………………………..
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUKIT HINDU
Jalan Kinibalu Nomor 69 Palangka Raya Kode Pos 73112
Telepon 0811 5564 222 Email : puskesmasbukithindu@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Ruang Tindakan

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen audit :

NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
1 8.5.1.1 Apakah ada SK pemantauan lingkungan fisik
puskesmas, jadwal pelaksanaan
Apakah tersedia SOP pelaksanaan pemantauan
lingkungan fifsik puskesmas?
Apakah ada SOP hasil analisa pemantauan
lingkungan fisik puskesmas?
2 8.5.1.2 Apakah tersedia SOP pelaksanaan pemeliharaan
dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain?
Apakah ada SOP hasil pemantauan pelaksanaan
pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain?
3 8.5.1.3 Apakah ada SOP pelaksanaan prosedur jika terjadi
kebakaran?
Apakah Petugas sudah mengikuti Pelatihan
Penggunaan APAR?
Apakah ada SOP hasil pemantauan pelaksanaan
prosedur jika terjadi kebakaran?
4 8.5.1.4 Apakah ada SK pemantauan pemeliharaan,
perbaikan sarana dan prasarana?
Apakah tersedia SOP pelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan sarana dan prasarana?
 Apakah ada SOP hasil analisa pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana
dan prasarana?
5 8.5.2.1 Apakah ada SK inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya?
Apakah ada SOP pelaksanaan inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya?
6 8.5.2.2. Apakah ada SK pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya?
Apakah ada SOP pelaksanaan pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya?
7 8.5.2.3 Apakah ada SOP analisa pelaksanaan pemantauan
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya?
8 8.5.2.4 Apakah ada SOP analisa pelaksanaan pemantauan
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya?
9 8.5.3.1 Apakah ada SK penanggung jawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik puskesmas?
Apakah ada daftar inventaris di puskesmas?
Apakah ada pelatihan penanganan kebakaran bagi
seluruh petugas puskesmas?
Auditee Auditor

………………………………. …………………………..