PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382115, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

UKP – Unit Pendaftaran
Nama Unit yang di Audit :
Tim 1 Audit Internal:

1. dr. Wilda Muhtajah

Auditor : 2. Elvy Shinta Kusmaya, A.Md.Keb

3. Mursyidah, A.Md.Kep

Auditee :
Juni 2022
Waktu Pelaksanaan :

NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
1 Standar Akreditasi 1. Apakah sudah tersedia prosedur
Puskesmas Bab VII.1.1 pendafataran?
2. Apakah sudah tersedia bagan alur
 pendaftaran?
3. Apakah pelanggan mengetahui dan
mengikuti alur yang ditetapkan?
4. Apakah petugas melaksanakan
pendaftaran sesuai prosedur?
5. Adakah cara mengetahui bahwa
pelanggan puas dengan proses
pendaftaran?
6. Apakah terdapat tindak lanjut jika
pelanggan tidak puas?
2 Standar Akreditasi 7. Adakah tersedia media informasi ditempat
Puskesmas Bab VII.1.2 pendaftaran?
8. Apakah pasien memperoleh informasi
pendaftaran sesuai yang dibutuhkan?
3 Standar Akreditasi 9. Adakah informasi tentang hak dan
Puskesmas Bab VII.1.3 kewajiban pasien?
10. Apakah petugas pendaftaran telah
memenuhi standar yang dibutuhkan?
4 Standar Akreditasi 11. Apakah tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas Bab VII.1.4 puskesmas?
5 Standar Akreditasi 12. Adakah upaya tindak lanjut untuk
Puskesmas Bab VII.1.5 mengatasi/ membatasi hambatan pada
waktu pasien membutuhkan pelayanan di
puskesmas?
6 Indikator Mutu UKP 13. Ketepatan waktu jam buka loket
pendaftaran?
 14. Apakah waktu tunggu pendaftaran pasien
lama yang membawa kartu kurang dari 15
menit (mulai dari diterima pasien sampai
RM di poli)?
7 Indikator Mutu Sasaran 15. Apakah pernah terjadi salah identifikasi
Keselamatan Pasien pasien di tempat pendaftaran?
16. Apakah terdapat tempat pendaftaran dan
ruang tunggu khusus pasien prioritas?

Puruk Cahu Seberang, Juni 2022

Auditor Auditee

( ) ( )