Lampiran 2.

Instrumen Audit Internal

Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Unit Pendaftaran Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
Standar Akreditasi Pendaftaran
7.1.1.1 1. Apakah papan prosedur pendaftaran telah dibuat?
7.1.1.2 2. Apakah papan bagan alur pendaftaran telah tersedia?
Indikator Mutu UKP 3. Apakah waktu tunggu pendaftaran pasien lama yang
membawa kartu kurang dari 10 menit (mulai dari
diterima pasien sampai RM di poli )?
Indikator Mutu 4. Hingga saat ini telah berapa kali terjadi kesalahan
Sasaran Keselamatan menginput atau identifikasi pasien yang akan didaftar?
Pasien

Apakah ada hambatan-hambatan:

Pemecahan masalah
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Pelayanan Pemeriksaan Umum Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Poli
Umum/BP
Standar Akreditasi 1. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi
identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan
fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?
2. Apakah ruang tunggu khusus pasien anak dan pasien usila
sudah tersedia?
3. Apakah privasi pasien sudah terjaga saat dilakukan
pemeriksaan?
4. Apakah masih ada pemeriksaan penunjang diagnosis
yang penting menurut dokter pemeriksa namun tidak dapat
dilakukan ?

Apakah ada hambatan-hambatan:

Pemecahan masalah:
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Pelayanan Kesehatan Gigi Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Poli Gigi
1. Apakah peralatan dan tempat pemeriksaan memadai
Standar Akreditasi untuk melakukan pelayanan kesehatan gigi ?
2. Apakah sudah ada ruang tunggu khusus pasien Poli Gigi ?
3. Apakah privasi pasien telah terjaga saat pemeriksaan ?
4. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi sudah
selalu tersedia di ruangan ?

Apakah ada hambatan-hambatan:

Pemecahan masalah
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae
Unit yang Diaudit: Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP Puskesmas Pekkae
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
KIA
Indikator Mutu Pelayanan 1 Apakah ibu hamil diperiksa , termasuk lab (goldar, Hb,
Klinis KIA-KB Standar Kinerja proteinuri, ) dan screening HIV-AIDS dan IMS juga
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Hepatitis B?
Anak di Puskesmas : Asuhan
Antenatal terfokus
Standar Kinerja 1. Apakah ruangan yang digunakan untuk konseling KB
Pelayanan sudah memadai ?
Kesehatan Ibu dan
2. Apakah peralatan dan bahan habis pakai memadai
Anak di Puskesmas
untuk memberikan pelayanan KB ?
: Pelayanan
Keluarga 3. Ada berapa banyak peserta KB di tahun ini hingga saat
Berencana, ini ?
Indikator Mutu KB Suntik
UKP IUD
Pil

Standar Kinerja 1. Apakah pemeriksaan MTBS dilakukan oleh dokter/

Pelayanan bidan yang terlatih ?
Kesehatan Ibu dan 2. Apakah petugas yang diberi kewenangan telah
Anak di Puskesmas mengikuti pelatihan yang memadai ?
: MTBM dan MTBS, 3. Apakah petugas menggunakan alat bantu Buku Bagan
Standar Akreditasi MTBM dan MTBS dalam memberikan asuhan ?
4. Apakah petugas berkolaborasi dengan dokter dalam
memberikan asuhan ?
Apakah ada hambatan-hambatan:

Pemecahan masalah :
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Pelayanan Persalinan Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
VK
Pedoman 1. Apakah ada alur pelayanan pasien di puskesmas mampu
Penyelenggaraan PONED ?
Puskesmas Mampu 2. Apakah jumlah minimal petugas mencukupi untuk
PONED, Panduan memberikan pelayanan obstetri emergensi di Puskesmas (1
Operasional dokter dan 1 bidan/shift) ?
Pelayanan Jejaring 3. Apakah petugas memiliki kompetensi minimal untuk
Sistem Rujukan memberikan pelayanan obstetri emergensi di Puskesmas
Kegawatdaruratan (pelatihan APN, pelatihan PONED ) ?
Ibu dan BBL 4. Apakah obat-obatan emergensi selalu tersedia ?
Puskesmas-Rumah
5. Hingga saat ini ada berapa pasien yang dirujuk ke Rumah
Sakit, Standar
Sakit ? Penyebabnya ?
Kinerja Pelayanan
Kesehatan Ibu dan 6. Apakah ada jadwal diskusi mingguan untuk mengkaji
Anak di kasus resiko tinggi ?
Puskesmas/Puskes Sejauh ini ada berapa banyak kasus dengan resiko tinggi ?
mas PONED, Buku
Saku Pelayanan
Kesehatan Ibu di
Fasilitas Kesehatan
Dasar dan Rujukan
Apakah ada hambatan-hambatan:

Pemecahan masalah
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal

Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Unit Apotek Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Standar Akreditasi
8.2.1.4 1. Bagaimana prosedur penyediaan obat selama ini? Apa yang
dilakukan jika obat yang diresepkan tidak tersedia?
8.2.3.3 2. Apakah pemberian obat sudah disertai label obat yang jelas
(nama, dosis,cara pemakaian obat, frekuensi pemakaiannya) ?
8.2.3.4; 8.2.3.5; 3. Apakah pemberian obat disertai dengan informasi yang jelas
8.2.3.6 kepada pasien (penggunaan obat, efek samping, cara penyimpanan
obat) ?
8.2.1.5; 8.2.6.1 4. Apakah telah tersedia obat emergensi di unit pelayanan gawat
darurat ?
8.2.6.3 5. Apakah ada monitoring penyediaan obat emergensi ?
6. Sejauh ini sudah berapa kali terjadi kesalahan pemberian obat ?
Indikator Mutu 7. Sejauh ini sudah berapa kali salah identifikasi pasien di apotek ?
Sasaran Keselamatan 8. Apakah sarana untuk gudang obat sudah memadai ?
Pasien
Apakah ada hambatan-hambatan:

Pemecahan masalah :
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal

Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Unit Rawat Inap Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak

Indikator Mutu UKP 1. Apakah saluran toilet lancar (tidak bocor, dapat
digunakan untuk membilas) dan air bersih tersedia?
Apakah wastafel dapat digunakan ?
2. Apakah penggunaan gelang identitas pasien telah
difungsikan dengan baik?
3. Apakah alat pengukur tanda vital berfungsi baik ?
4. Apakah ada tabung oksigen di setiap kamar?
5. Apakah tersedia nebulizer ?
6. Hingga saat ini ada berapa banyak pasien yang dirawat
inap ?
7. Hingga saat ini ada berapa banyak pasien yang dirawat
inap kemudian dirujuk ?
8. Apakah jam bezuk pasien diterapkan sesuai SOP ?
9. Apakah pendamping pasien diterapkan sesuai SOP ?
10. Apakah anak-anak dilarang untuk membezuk ?
11. Apakah disediakan APD bagi keluarga pasien isolasi ?
Apakah ada hambatan-hambatan pada program ?

Pemecahan masalah :
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Unit Gawat Darurat Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak

Unit Layanan Klinis 1. Apakah terdapat alat pemeriksaan saat gawat darurat ?
(EKG, oksimeter, alat pengukur gula darah, suction,dll)
3. Apakah tarif UGD berjalan sesuai PERDA ?
Indikator Mutu UKP 5. Apakah saluran toilet lancar (tidak bocor, dapat
digunakan untuk membilas) dan air bersih tersedia?
Apakah wastafel dapat digunakan ?
6. Apakah sampah umum dan limbah medis dipisahkan ?
7. Apakah APD terpenuhi sesuai persyaratan?
8. Apakah alat pengukur tanda vital berfungsi baik ?
9. Hingga saat ini ada berapa banyak pasien UGD yang
tercatat?
10. Apakah jam bezuk pasien diterapkan sesuai SOP ?
11. Apakah terdapat troli emergensi yang lengkap ?
Termasuk alat dan obat-obatannya ?
12. Apakah tingkap kepuasan pasien terhadap pelayanan
unit gawat darurat sudah cukup baik ?
Apakah ada hambatan-hambatan pada program ?

Pemecahan masalah :
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Unit Laboratorium Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Standar Akreditasi Laborat
orium
8.1.2.5 1.Bagaimana kebijakan dari Puskesmas mengenai prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja ? (rawat inap)
8.1.3.3 2.Apa ada kendala dalam ketepatan waktu dalam penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium, dalam hal ini misalnya sputum BTA?
8.1.5.1 3.Apa ada reagensia esensial yang dibutuhkan namun tidak tersedia
di Puskesmas ?
8.1.7.2 4. Apakah dilakukan kalibrasi alat ukur sesuai prosedur ?
8.1.8.7 5. Apakah ada pelatihan prosedur terbaru bagi staf lab ?
Indikator Mutu 6.Sejauh ini sudah berapa kali terjadi salah identifikasi pasien di lab ?
Sasaran
Keselamatan
Pasien

Apakah ada hambatan-hambatan:

Pemecahan masalah
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Program Promkes Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
Promkes 1. Apakah metode dan media yang digunakan untuk
promkes sudah tepat ?
2. Bagaimana sebenarnya penjadwalan puskesmas
keliling?
3. Apakah kegiatan promkes di dalam gedung puskesmas
sudah terlaksana dan efektif ?
4. Apakah kegiatan promkes di luar gedung puskesmas
sudah terlaksana dan efektif ?
Target PKP 6. Apakah cakupan program promkes sudah tercapai :
Cakupan KIP/K :
Cakupan penyuluhan kelompok oleh petugas dalam
gedung
Cakupan institusi kesehatan ber-PHBS
Cakupan pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan
rumah tangga
Cakupan pemberdayaan masyarakat melalui penyuluhan
kelompok oleh petugas di masyarakat
Cakupan pembinaan UKBM dilihat melalui presentase
posyandu purnama dan mandiri
Cakupan pembinaan pemberdayaan masyarakat dilihat
melalui persentase desa siaga aktif
Cakupan pemberdayaan individu/keluarga melalui
kunjungan rumah :
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Program KIA-KB Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
1. Apakah cakupan program KIA sudah tercapai :
PKP
Angka Kematian Ibu (AKI) per 100.000KH : 0
K1 :
K4 :
Fe 1 :
Fe 3 :
PKO :
Neonatus (KN 1) :
Neonatus (KN 2) :
PKN :
Persalinan :
Nifas (KF 3) :
Indikator Mutu KIA-
Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000 KH
KB
Angka Kematian Balita (AKABA) per 1.000 KH
2. Apakah program P4K dan kelas ibu hamil berjalan dengan baik ?
Kegiatan apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan peserta KB aktif ?

Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan nya :
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal

Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Unit Kesling Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Kesehatan
Standar Akreditasi
Lingkungan
8.5.2.2 1. Apakah pengendalian dan pembuangan limbah medis di
puskesmas sesuai prosedur ?
8.5.2.4 2. Apakah dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap prosedur penanganan limbah berbahaya di
puskesmas ?
Target Indikator 3. Apakah cakupan program kesling sudah tercapai ?
Mutu Kesling
Cakupan TTU
Cakupan Akses air bersih
Cakupan Jamban
Cakupan TPM
Cakupan Rumah Sehat
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Lampiran 2. Instrumen Audit Internal

Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Program Gizi Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
Gizi 1. Apakah ada masalah peningkatan BGM pada anak?
2. Apakah ada peningkatan kasus obesitas?
3. Apakah ada peningkatan kasus balita pendek ?
PKP 7. Bagaimana capaian cakupan program gizi
Cakupan Keluarga Sadar Gizi
Cakupan Balita Ditimbang
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bayi (6 - 11 bulan)
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Balita (12 - 59 bulan)
Cakupan distribusi kapsul vitamin A ibu nifas
Cakupan distribusi tablet Fe 90 tablet ibu hamil
Cakupan distribusi MP - ASI balita gakin
Cakupan balita gizi buruk / BGM
Cakupan ASI eksklusif

Apakah ada hambatan-hambatan pada program :

Pemecahan masalah :
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal

Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Program Imunisasi Puskesmas Pekkae
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Sasaran Fakta Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
Imunisasi
Indikator Mutu 1. Apakah penanganan limbah imunisasi sudah sesuai
Bagian Imunisasi prosedur ?
2. Apakah perencanaan program imunisasi sesuai dengan
jumlah sasaran ?
3. Apakah program imunisasi sudah mencapai target cakupan
Puskesmas (cakupan desa UCI, PIN) ?
4. Apakah program imunisasi khususnya imunisasi booster
campak dan DPT sudah tersosialisasi dengan baik?
5. Apakah program imunisasi sudah mencapai target :
BCG : 95%
Pentabio 1 : 95%
Pentabio 2 : 95%
Pentabio 3 : 93%

PKP Pentabio lanjutan : 85%

Polio 1 : 95%
Polio 2 : 95%
Polio 3 : 93%
Polio 4 : 93%
Campak : 93%
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
IPV : 45%
Hepatitis 1 : 95%
Hepatitis 2 : 95%
Hepatitis 3 : 93%
TT 1 : 80%
TT 2 : 80%
TT 3 : 80%
Campak (Bias) : 95%
Campak Lanjutan : 85%
DT (Difteri Tetanus) : 95%
TD (Tetanus Difteri) : 95%

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Lampiran 2. Instrumen Audit Internal

Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Poli TB dan Kusta
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Lapangan
Ya Tidak
Pedoman Nasional 1 Apakah sudah ditetapkan hari khusus untuk
Pengendalian pemeriksaan TB paru dan atau Kusta? Agar tidak
Tuberkulosis tahun bertabrakan dengan jadwal jaga
2014 2. Apakah telah tersedia tissu atau masker untuk
pasien TB ?
3. Apakah tempat pembuangan tissu dan
pembuangan dahak sudah benar ?
4. Apakah ada bahan untuk KIE di poli TB –Kusta
(poster, spanduk) ?
Target PKP 5. Apakah indikator program sudah tercapai ?

Cakupan penemuan pasien baru TB BTA (+) : 80 %

Cakupan penemuan pasien baru Kusta BTA (+)80%
Cakupan kesembuhan pasien TB BTA positif : 85%
Cakupan penemuan pasien baru Kusta BTA (+)80%
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Malaria (P2) Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
PMK No. 5 Malaria 1. Ada berapa banyak pasien malaria yang terdiagnosis?
Th. 2013
2. Apakah pasien yang akan bepergian ke daerah endemis
telah dipantau untuk minum profilaksis malaria?
3. Apakah pasien yang berobat di follow up dan
ditentukan kriteria keberhasilan pengobatannya ?
4. Apakah sudah tersedia media KIE/ Flowchart mengenai
malaria yang tersedia ?

Apakah ada hambatan-hambatan pada program :

Pemecahan masalah :
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang : Program DBD Puskesmas Pekkae

Diaudit
Auditor :
Waktu :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
Target PKP 1. Apakah cakupan penemuan penderita DBD mencapai target
Cakupan penderita DBD :
2. Apakah telah tersedia media KIE DBD yang tersedia ?

Cakupan penemuan penderita DBD : 86

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Rabies (P2) Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
Pusdatin UKM P2 1. Apakah petugas telah mendapatkan pelatihan?
Rabies
3. Berapa banyak penemuan penderita yang dicatat dalam
register bulanan untuk setiap kasus :
GHPR
GHPR yang diberi VAR
Lyssa/Rabies
Target PKP 4. Apakah cakupan kasus rabies mencapai target:
Cakupan profilaksis pra pajanan / P PraP : 100%
Cakupan profilaksis paska pajanan / P PasP : 100%
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Lampiran 2. Instrumen Audit Internal

Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Program Diare Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
Standar Akreditasi Diare 1. Berapa banyak kasus diare yang tercatat hingga saat
ini di register bulanan ?
UKM P2 2. Apakah ada penderita diare berat yang dirujuk ke RS ?

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target

Lampiran 2. Instrumen Audit Internal

Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Program HIV dan IMS (P2) Puskesmas Pekkae
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
HIV - IMS 1. Apakah ada ruangan khusus untuk
konseling ?
Pedoman Pelayanan P2 UKM 2. Apakah sarana dan prasarana di klinik
Konseling dan VCT/IMS sudah memadai (ruang tunggu,
Testing HIV/AIDS materi KIE, alat peraga, lemari arsip, ?
secara Sukarela 3. Apakah petugas sudah terlatih dan
(VCT) kompeten dalam pelayanan VCT/IMS ?
4. Apakah pelayanan VCT/IMS dilakukan
sesuai tahapan ?
5. Apakah dilakukan pengisian formulir-
formulir konseling dan testing dalam
memberikan pelayanan VCT/IMS ?
6. Apakah ada monitoring dan evaluasi
pelayanan VCT/IMS (untuk perencanaan,
tindak lanjut dan perbaikan pelayanan VCT) ?
Apakah ada hambatan-hambatan pada program surveilans :

Pemecahan masalah
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : ISPA (P2) Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
Standar PKP UKM P2 1. Apakah oksigen selalu tersedia di puskesmas?

ISPA 2. Apakah sudah tersedia oksimeter untuk meengukur

saturasi oksigen pasien sesak?
3. Apakah sudah tersedia sungkup oksigen atau nasal
kanul sesuai dengan umur?
4. Ada berapa banyak pasien ISPA yang tercatat hingga
bulan ini ?

Ada berapa banyak pasien pneumonia balita yang

terdiagnosis ?
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target

Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Program Hepatitis (P2) Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
Hepatitis 1. Apakah ada ruangan khusus untuk
konseling ?
Pedoman Pelayanan UKM P2 2. Apakah terdapat media KIE Hepatitis?
Hepatitis 3.Ada berapa banyak pasien yang diperiksa
hepatitis B hingga saat ini ?
PMK No. 53 4.Ada berapa banyak pasien yang positif
Th. 2015 menderita Hepatitis B yang terdata hingga
saat ini?
PMK No. 52
Th. 2017

Apakah ada hambatan-hambatan pada program :

Pemecahan Masalah :
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Kecacingan (P2) Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
PMK No. 15 UKM P2 1. Apakah program penanggulangan kecacingan
Th. 2017 dijalankan rutin di posyandu, paud dan sekolah ?
Kecacingan 2. Ada berapa banyak ditemukan kasus anak kecacingan
hingga saat ini?
Target PKP 3. Apakah cakupan pemberian obat cacing mencapai
target:
Cakupan pemberian obat cacing : 100%
4. Apakah ada media KIE Kecacingan yang tersedia ?

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang : Program Surveilans Puskesmas Pekkae

Diaudit
Auditor :
Waktu :
pelaksanaan
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
Target PKP Surveilans 1. Hingga saat ini ada berapa kejadian penyakit
PMK No.45 Diare
Th. 2014 Diare Berdarah
TB Paru BTA +
Kusta
Campak
Tetanus
Hepatitis B +
Malaria
DBD
Gonore
ILI
2. Apakah petugas telah membuat PWS per
desa/per wilayah dan menyampaikan RTL PWS
dalam rapat kecamatan?
3. Bagaimana yang disebut pemetaan faktor
resiko?

Apakah ada hambatan-hambatan pada program surveilans :

Pemecahan masalah :
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal

Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Kesehatan Olahraga (KESORGA) Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
Kebijakan UKM Pe- 1. Apakah rutin dilaksanakan senam khusus untuk usia
(Dirjen KesMas ngembangan produktif di Puskesma?
KEMENKES RI)
2. Apakah ada senam khusus untuk lansia?
3. Apakah ada senam khusus untuk jamaah haji ?
Target Renstra Cakupan Kesor bagi anak SD : 75%
2017 - 2019 Cakupan Kesor bagi Jemaah Haji : 30 % 40 % 50%

Apakah ada hambatan-hambatan pada program:

Pemecahan masalah :
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Kesehatan Jamaah Haji Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
PMK No. 15 UKM Pe- 1. Apakah petugas menentukan jadwal kunjungan bagi
Th. 2016 ngembangan calon jemaah Haji untuk ke Puskesmas?
Kesehatan 2. Ada berapa jamaah dengan Resiko Tinggi dan Tidak
Jamaah Haji Resiko Tinggi?

Apakah ada hambatan-hambatan pada program:

Pemecahan masalah :
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Program Penyakit Tidak Menular

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
Target PMK No. 5 1. Bagaimana proporsi data atas :
Th. 2017
Proprorsi Kematian akibat PTM :
Prevalensi Hipertensi
Proporsi Obesitas
Prevalensi Perokok < 18th :
Prevalensi KTR di sekolah
Proporsi Penduduk >15th pengonsumsi alkohol :
Ketersediaan pengobatan PTM
Persentasi wanita 30 – 50th dideteksi Ca – Serviks (IVA)
dan payudara (Sadanis)
2. Apakah pasien yang berobat di follow up dan
ditentukan kriteria keberhasilan pengobatannya ?
3. Apakah sudah diadakan media KIE/ Flowchart mengenai
PTM ?
Apakah ada hambatan-hambatan pada program ?

Pemecahan masalah :
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Program UKGS Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
Pedoman Usaha Kesehatan Gigi
Sekolah (UKGS) 1. Apakah telah disediakan UKGS kit?
2. Apakah cakupan upaya kesehatan gigi dan
mulut sudah tercapai :
Cakupan pembinaan kesehatan gigi di
masyarakat : 80 %
Cakupan pembinaan kesehatan gigi di TK : 80 %
Cakupan pembinaan kesehatan gigi dan mulut di
SD/MI : 80 %
Target PKP Cakupan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
siswa TK : 80 %
Cakupan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
siswa SD : 80 %
Cakupan penanganan siswa TK yang
membutuhkan perawatan kesehatan gigi : 100 %
Cakupan penanganan siswa SD yang
membutuhkan perawatan kesehatan gigi : 100 %

(Jika cakupan belum tercapai )

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Program UKS Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
1. Apakah ada sosialisasi mengenai buku
rapor kesehatan?
2. Apakah pernah dilakukan penyuluhan
Pedoman PHBS
Pembinaan dan Penerapan Makan Bergizi Seimbang
Pengembangan Kesehatan Reproduksi
Usaha Kesehatan 3. Apakah pemantauan kantin sekolah telah
Sekolah tahun sesuai pangan jajanan baik hygiene?
2012 4.Apakah pernah disosialisasikan 3R
pengelolalaan sampah ?
5. Apakah pemantauan sumber air bersih
rutin dilakukan ?
Target PKP 6. Bagaimana cakupan program UKS

Cakupan sekolah yang melaksanakan

penjaringan kesehatan : 100 %
(Jika cakupan belum tercapai ) Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai ?

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Lampiran 2. Instrumen Audit Internal

Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Program Kesehatan Lansia Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu :
pelaksanaan
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
Kesehatan 1. Apakah telah ada poli khusus lansia?
Lansia 2. Apakah sudah ada ruang tunggu khusus
lansia ?
Pengembangan 3. Apakah sarana poli lansia sudah sesuai
Puskesmas standar (akses jalan tidak licin, ada pegangan
Santun Lansia untuk lansia, tersedia kursi roda) ?
4. Apakah ada lansia kit (tensimeter, stetoskop,
termometer, timbangan badan dewasa,
glucotest, kolesterol dan asam urat test, lampu
senter) ?
5. Apakah rutin dilakukan kegiatan promotif
(penyuluhan kesehatan dan gizi, peningkatan
kebugaran jasmani, pemeliharaan kemandirian
dan produktivitas) ?
6. Apakah rutin kegiatan preventif yang
dilakukan (deteksi dini, pematauan kondisi
kesehatan, sarana KMS usila) ?
Target PKP tahun Cakupan pelayanan kesehatan usia lanjut
Cakupan pembinaan usia lanjut pada kelompok
usia lanjut
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Lampiran 2. Instrumen Audit Internal

Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Pengobatan Tradisional (BATRA) Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
PMK No. 90-2013 UKM Pe- 1. Apakah petugas melakukan sosialisasi pengetahuan
ngembangan mengenai BATRA?
2. Ada berapa penyehat tradisional yang terdata hingga
saat ini ?
3. Apakah media KIE BATRA telah tersedia?
4.Bagaimana perkembangan perawatan TOGA yang ada di
puskesmas?
5. Apakah pengelola pernah melaksanakan sosialisasi
mengenai TOGA ?
Apakah ada hambatan-hambatan pada program:

Pemecahan masalah :
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Pelayanan Jiwa Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu
pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
PMK No. 056 UKM Pe- 1. Ada berapa banyak penderita gangguan jiwa yang
Th. 2016 ngembangan terdaftar di register hingga saat ini ?
Pel. Jiwa
2. Apakah sudah ada genogram setiap pasien ganguan
kejiwaan didata?
3. Apakah petugas datang, menjelaskan kepada keluarga
pasien dan pasien apa yang akan dilakukan dan meminta
persetujuan tindakan seperti database,profil keluarga,
keadaan rumah, lingkungan pemukiman, genogram,dan
fungsi keluarga ?
4. Apakah petugas telah mendapatkan pelatihan?
5. Apakah ada SOP penanggulangan ODGJ yang dianggap
berbahaya ?
6. Apakah media KIE Pelayanan Jiwa sudah tersedia ?

Apakah ada hambatan-hambatan pada program:

Pemecahan masalah :
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Kesehatan Indera (Mata) Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
PMK No. 029-2016 1. Hingga saat ini ada berapa murid terdata yang telah
dilakukan pemeriksaan skrining mata?
2. Hingga saat ini ada berapa lansia yang terdata skrining
untuk pasien katarak?
3. Apakah ada media KIE Kesehatan Indera yang tersedia?
Apakah ada hambatan-hambatan pada program:

Pemecahan masalah :
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Program Kesehatan Lansia Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu :
pelaksanaan
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
Kesehatan 1. Apakah telah ada poli khusus lansia?
Lansia
Pengembangan 2. Apakah sarana poli lansia sudah sesuai
Puskesmas standar (akses jalan tidak licin, ada pegangan
Santun Lansia untuk lansia, tersedia kursi roda) ?
3. Apakah ada lansia kit (tensimeter, stetoskop,
termometer, timbangan badan dewasa,
glucotest, kolesterol dan asam urat test, lampu
senter) ?
4. Apakah rutin dilakukan kegiatan promotif
(penyuluhan kesehatan dan gizi, peningkatan
kebugaran jasmani, pemeliharaan kemandirian
dan produktivitas) ?
5. Apakah rutin kegiatan preventif yang
dilakukan (deteksi dini, pematauan kondisi
kesehatan, sarana KMS usila) ?
11. Apakah cakupan upaya kesehatan usia
lanjut sudah tercapai :
Target PKP tahun Cakupan pelayanan kesehatan usia lanjut
Cakupan pembinaan usia lanjut pada kelompok
usia lanjut
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Pelayanan Jiwa Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu
pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
PMK No. 056 UKM Pe- 1. Ada berapa banyak penderita gangguan jiwa yang
Th. 2016 ngembangan terdaftar di register hingga saat ini ?
Pel. Jiwa
2. Apakah genogram setiap pasien ganguan kejiwaan
didata?
3. Apakah petugas datang, menjelaskan kepada keluarga
pasien dan pasien apa yang akan dilakukan dan meminta
persetujuan tindakan seperti database,profil keluarga,
keadaan rumah, lingkungan pemukiman, genogram,dan
fungsi keluarga ?
4. Apakah petugas telah mendapatkan pelatihan?
5. Apakah petugas bekerjasama dengan aparat keamanan
dalam penanggulangan ODGJ yang dianggap berbahaya ?
6. Apakah media KIE Pelayanan Jiwa sudah tersedia ?

Apakah ada hambatan-hambatan pada program:

Pemecahan masalah :
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal

Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Kesehatan Jamaah Haji Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
PMK No. 15 UKM Pe- 1. Apakah petugas menentukan jadwal kunjungan bagi
Th. 2016 ngembangan calon jemaah Haji untuk ke Puskesmas?
Kesehatan 2. Ada berapa jamaah dengan Resiko Tinggi dan Tidak
Jamaah Haji Resiko Tinggi?

Apakah ada hambatan-hambatan pada program:

Pemecahan masalah :
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal

Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Kesehatan Kerja Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
PMK No. 048-2016 UKM Pe- 1. Apakah petugas melakukan sosialisasi pengetahuan
PMK No. 056-2016 ngembangan mengenai kesehatan kerja dan PHBS?
Kesehatan 2. Apakah ada petugas mengidentifikasi faktor Hazard
Kerja (Bahaya) dan Risk (Resiko) pada Kesehatan Kerja?
3. Apakah ada Ruangan ASI / Laktasi bagi Ibu Menyusui ?
4. Apakah petugas telah mendapatkan pelatihan ?
5. Apakah ada penilaian status kesehatan pegawai?
6. Apakah sarana prasarana (bangunan, air bersih, toilet,
vector binatang, dst) sudah sesuai standar kesehatan?
7. Apakah ergonomi Puskesmas sesuai standar ergonomic
perkantoran?
8. Apakah ada pencatatan khusus untuk kejadian
kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja, ?
9. Apakah ada kemitraan program lain untuk kesehatan
jamaah haji?
10. Apakah ada media KIE Kesehatan Kerja yang tersedia?
Apakah ada hambatan-hambatan pada program:

Pemecahan masalah :
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal

Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Kesehatan Olahraga (KESORGA) Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
Kebijakan UKM Pe- 1. Apakah rutin dilaksanakan senam khusus untuk usia
(Dirjen KesMas ngembangan produktif di Puskesma?
KEMENKES RI)
2. Apakah ada senam khusus untuk lansia?
3. Apakah ada senam khusus untuk jamaah haji ?
Target Renstra Cakupan Kesor bagi anak SD : 75%
2017 - 2019 Cakupan Kesor bagi Jemaah Haji : 30 % 40 % 50%

Apakah ada hambatan-hambatan pada program:

Pemecahan masalah :
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal

Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Pengobatan Tradisional (BATRA) Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
PMK No. 90-2013 UKM Pe- 1. Apakah petugas melakukan sosialisasi pengetahuan
ngembangan mengenai BATRA?
2. Ada berapa penyehat tradisional yang terdata hingga
saat ini ?
3. Apakah media KIE BATRA telah tersedia?
Apakah ada hambatan-hambatan pada program:

Pemecahan masalah :
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Kesehatan Indera (Mata) Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
PMK No. 029-2016 1. Hingga saat ini ada berapa murid terdata yang telah
dilakukan pemeriksaan skrining mata?
2. Hingga saat ini ada berapa lansia yang terdata skrining
untuk pasien katarak?
3. Apakah ada media KIE Kesehatan Indera yang tersedia?
Apakah ada hambatan-hambatan pada program:

Pemecahan masalah :
Lampiran 2. Instrumen Audit Internal
Instrumen Audit Internal Puskesmas Pekkae

Unit yang Diaudit : Program Perkesmas Puskesmas Pekkae

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
Pedoman Kegiatan Perawat
Kesehatan Masyarakat di
Puskesmas 1. Apakah telah tersedia PHN kit?
9. Apakah cakupan upaya perawatan kesehatan
masyarakat sudah tercapai :
Target PKP Cakupan keluarga dibina (keluarga rawan) : 100 %
Cakupan keluarga rawan selesai dibina : 100 %
Cakupan keluarga mandiri III : 100 %

(Jika cakupan belum tercapai )

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :