LAPORAN

AUDIT INTERNAL
PUSKESMAS BALEENDAH
Periode IV Bulan Oktober - Desember Tahun 2016
 PUSKESMAS BALEENDAH - DINAS KESEHATAN KABUPATENBANDUNG
JALAN RAYA BANJARAN KM 11,5 – KECAMATAN BALEENDAH

I. LATAR BELAKANG
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal.
Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang
menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada
sistem pelayanan maupun sistem manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas dengan berdasarkan kepada standar kinerja dan standar akreditas yang
digunakan.
II. TUJUAN AUDIT
Pada dasarnya audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk membantu
mencapai visi, misi, tujuan organisasi dengan cara medapatkan data dan informasi
faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor
sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan dan
atau perubahan.
III. LINGKUNGAN AUDIT
Unit yang diaudit adalah Bagian Layanan Pendaftaran, Layanan Umum, Layanan
KIA/KB/MTBS, Layanan Gigi, Layanan Farmasi, dan Layanan Laboratorium
IV. OBJEK AUDIT
A. Bagian pendaftaran
1. Prosedur Pendaftaran
2. Alur Pendaftaran
3. SOP Pendaftaran
4. Kelengkapan/Identitas Rekam Medis
5. Penyampaian Informasi
6. Penyampaian hak dan kewajiban pelanggan
7. Kepuasan Pelanggan
B. Layanan Umum
1. Tenaga yang memberikan pelayanan
2. Pencegahan Infeksi
3. Pemeriksaan sesuai SOP
4. Infored Concent
5. Rujukan Internal
6. Rujukan Eksternal
7. Pencatatan Sesuai SOAP
C. Layanan Gigi
 1. Tenaga yang memberikan pelayanan
2. Jenis-jenis Pelayanan

3. Pemeriksaan Sesuai SOP

4. Pencegahan Infeksi
5. Pelaksanaan Infored Concent
6. Rujukan Internal
7. Rujukan Eksternal
8. Pelaksanaan SOAP pada Rekam Medis
D. Layanan KIA
1. Pemberi Pelayanan
2. Jenis-jenis Pelayanan
3. Pencegahan Infeksi/Hand Hygiene
4. Keterpaduan ANC, Rujukan Internal
5. Pemeriksaan bayi dan balita dengan format MTBM dan MTBS
6. Pelaksanaan SOAP
7. Penulisan Infored Consent
8. Rujukan Eksternal
E. Layanan Farmasi
1. Pemberi Pelayanan
2. Jenis-jenis Pelayanan
3. Kesesuaian Obat-obatan dengan formularium
4. Pencegahan Infeksi
5. Pemberian obat sesuai SOP
6. Kesesuaian Identitas Pasien
7. Kesesuaian pemberian obat dengan resep
8. Pemberian VIO dan KIE
F. Layanan Laboratorium
1. Pemberi Pelayanan
2. Jenis-jenis Pelayanan
3. Pencegahan Infeksi (Penggunaan APD)
4. Kelengkapan Identitas
5. Kesesuaian Identitas pada Label
6. Pemeriksaan Sesuai SOP
7. Penyimpanan Reagen
8. Penulisan Hasil pada Form LAB
9. Adanya Rentang Nilai Hasil Pemeriksaan LAB
10. Penyerahan hasil kritis
 V. STANDAR/KRITERIA
Audit dilakukan mengacu pada Standar Operasional Prosedur yang ditetapkan, dan
referensi yang digunakan yaitu kriteria pada Permenkes No.46 Tahun 2015 Tentang
Akreditas Puskesmas.
VI. AUDITOR

AUDITOR AUDITEE
Pendaftaran Bu Feronika Dwi
Layanan Umum dr. Puteri dr. Ratna
Layanan Gigi dr. Ratna dr. Puteri
Layanan KIA Bu Nina Bu Aan
Layanan Farmasi Bu Siti Bu Nina
Layanan Laboratorium Bu Aan Maemunah Bu Nurmila

VII. PROSES AUDIT

Metode Audit : Tanya jawab dan telusur bukti pelaksanaan
Proses Pelaksanaan Audit : Audit dilakukan saat proses pelayanan berlangsung
Jadwal Pelaksanaan Audit : Audit dilaksanakan pada hari Selasa, 13 Desember
2016
VIII. HASIL DAN ANALISIS HASIL AUDIT
1. Pendaftaran
(Terlampir)
2. Layanan Umum
(Terlampir)
3. Layanan Gigi
(Terlampir)
4. Layanan KIA/KB/MTBS
(Terlampir)
5. Layanan Farmasi
(Terlampir)
6. Layanan Laboratorium
(Terlampir)
IX. REKOMENDASI, DAN BATAS WAKTU PENYELESAIAN YANG DISEPAKATI
AUDITEE, RTL (Rencana Tindak Lanjut)
Proses
Kriteria Audit Standar akreditasi Puskesmas 7.1.1
Bagian I : (Detail Ketidaksesuaian)
Uraian Ketidaksesuaian
1. Terdapat prosedur pendaftaran
2. Ketersediaan alur pendaftaran
3. Petugas memahami dan
melaksanakan prosedur
pendaftaran
4. Tersedia SOP penilaian
kepuasan pelanggan
5. Tersedia form penilaian
kepuasan pelanggan
6. Tersedianya hasi survey
kepuasan pelanggan
7. Tersedia hasil tindak lanjut
survey kepuasan pelanggan
8. Terdapat SOP identifikasi
pasien
9. Terdapat bukti catatan yang
menjamin keselamatan pasien
10. Tersedia media informasi di
tempat pendaftaran
11. Terdapat bukti/catatan evaluasi
penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
12. Terdapat bukti/catatan evaluasi
petugas memberikan tanggapan
terhadap pertanyaan pelanggan
13. Tersedia informasi tentang
bentuk kerjasama dengan unit
jejaring (MOU Rujukan)
14. Tersedia informasi tentang hak
dan kewajiban pelanggan
15. Terdapat bukti/ catatan petugas
memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
16. Terdapat SOP penyampaian
hak dan kewajiban pelanggan
17. Terdapat bukti/catatan
pelaksanaan pemberian
informasi
18. Terdapat persyaratan
kompetensi, pola ketenagaan,
kesesuaian persyaratan
19. Terdapat SOP alur pelayanan
pasien
20. Tersedia bukti/catatan hak dan
kewajiban pasien (brosur,
leaflet)
Pendaftaran Unit : Pendaftaran
Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit
1. Ada prosedur pendaftaran Telaah dokumen,
dansudahterpampang observasi,
meminta
2. Adanya alur pendaftaran 3 jalur (loket),
penjelasan dari
dansudahterpampang
auditee (yang di-
3. Petugas pendaftaran sudah memahami Audit)
dan melaksanakan prosedur pendaftaran
4. Sudah ada SOP penilaian kepuasan
pelanggan
5. Sudah ada form penilaian kepuasan
pelanggan.
6. Sudah ada hasil survey kepuasan
pelanggan
7. Sudah ada hasil tindak lanjut survey
kepuasan pelanggan
8. Sudah ada SOP identifikasi pasien
9. Sudah ada bukti catatan yang menjamin
keselamatan pasien
10. Sudah ada media informasi di tempat
pendaftaran (leaflet)
11. Sudah ada bukti/catatan evaluasi
penyampaian informasi di tempat
pendaftaran
12. Sudah ada bukti/catatan evaluasi petugas
memberikan tanggapan terhadap
pertanyaan pelanggan namun belum
maksimal
13. Sudah ada informasi tentang bentuk
kerjasama dengan unit jejaring (MOU
Rujukan)
14. Sudah terpasang informasi tentang hak
dan kewajiban pelanggan
15. Sudah ada bukti / catatan petugas
memperhatikan hak dan kewajiban pasien
16. Sudah ada SOP penyampaian hak dan
kewajiban pelanggan
17. Sudah ada bukti/catatan pelaksanaan
pemberian informasi
18. Sudah ada persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, kesesuaian persyaratan
19. Sudah ada SOP koordinasi dan
komunikasi dengan unit lain
20. Sudah ada bukti/catatan hak dan
kewajiban pasien (brosur, leaflet)
21. Terdapat SOP alur pelayanan 21. Sudah ada SOP alur pelayanan pasien
pasien
22. Terdapat bukti/ catatan 22. Sudah ada bukti/ catatan pemberian
pemberian informasi tentang informasi tentang alur pelayanan klinis
alur pelayanan klinis namun belum maksimal
23. Tersedia jenis dan jadwal 23. Sudah ada jenis dan jadwal pelayanan
pelayanan puskesmas puskesmas
24. Terdapat bukti/catatan 24. Sudah ada bukti/catatan identifikasi
identifikasi hambatan selama hambatan selama proses pendaftaran
proses pendaftaran namun belum berjalan maksimal
25. Terdapat bukti/catatan tindak 25. Sudah ada bukti/catatan tindak lanjut
lanjut mengatasi hambatan mengatasi hambatan namun belum
berjalan maksimal
Bagian II : (Rencana Tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan
koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian.)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. Bukti/catatan evaluasi petugas memberikan tanggapan terhadap pertanyaan pelanggan belum
berjalan secara maksimal
2. Bukti/catatan pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis belum berjalan maksimal
3. Bukti/catatan identifikasi hambatan selama proses pendaftaran belum berjalan secara maksimal
4. Bukti/catatan tindak lanjut mengatasi hambatan belum berjalan secara maksimal

Tindakan Perbaikan dan Waktu Penyelesaian:

1. Membuat buku catatan evaluasi tanggapan terhadap pertanyaan pasien
2. Membuat buku catatan pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis
3. Membuat buku catatan identifikasi hambatan selama proses pendaftaran
4. Melakukan pencatatan tindak lanjut dalam mengatasi hambatan pada buku tersebut juga
Tindakan Pencegahan Supaya Tidak Terulang:
1. Melakukan pencatatan pada buku catatan evaliasi petugas dalam memberikan tanggapan
pertanyaan pelanggan
2. Melakukan pencatatan pada buku catatan pemberian informasi alur pelayanan klinis
3. Petugas pendaftaran melakukan pencatatan identifikasi hambatan selama proses pendaftaran
4. Dan petugas melakukan pencatatan tindak lanjut hambatan yang ditemuinya.
Unit Kerja: PENDAFTARAN Auditor : Auditee :
1. Bd. Feronika 1. Agus
2. Dwi J
Tanggal Desember
: 2016

Bagian 3 : Verifikasi/Penilaian Auditor tentang rencana kegiatan:

1. Rencana tindak lanjut dari analisis ketidaksesuaian hasil audit internal di
pendaftaran, akan dibahas dalam rapat tinjauan manajemen sehingga didapat
rencana kegiatan yang menjadi prioritas pelaksanaan dan yang bisa dilakukan
dan diadakan pada bulan berikutnya.
2. Untuk pengecekan dan evaluasi dari tindak lanjut tersebut akan dilakukan audit
internal berikutnya pada 3 bulan kedepan oleh tim mutu audit.
 Proses Unit : Gigi
Kriteria Audit Standar akreditasi Puskesmas kriteria 7.1.4; 7.3.2; 7.2.1; 7.2.2; 7.4.4; 7.5.1.

Bagian I : (Detail Ketidaksesuaian)

Metode
Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif
Audit
1. Jenis-jenis pelayanan yang tersedia 1. Sudah tersedia jenis-jenis pelayanan di Telaah
di ruang gigi sesuai dengan yang ruang gigi sesuai dengan yang dokumen,
ditetapkan ditetapkan. Adanya pencabutan, observasi,
penambalan, perawatan gangrene, meminta
bongkar tambal, prainase abses, skeling penjelasan dari
per region, tambal Lc (sinar). auditee (yang
2. Peralatan yang tersedia di ruang gigi 2. Sudah tersedia peralatan di ruang gigi di-
sesuai standar sesuai standar Audit)
3. Tenaga yang memberikan 3. Tenaga yang memberikan pelayanan
pelayanan sesuai dengan standar sesuai dengan standar kompetensi yaitu
kompetensi Dokter Gigi dan Perawat Gigi.
4. Petugas melakukan cuci tangan 4. Petugas sudah melakukan cuci tangan
dengan langkah efektif sebelum dengan langkah efektif sebelum
melakukan pelayanan melakukan pelayanan
5. Petugas melakukan pemeriksaan 5. Sudah sesuai standar. semua pasien
pasien sesuai standar dilakukan pengukuran tekanan darah
6. Petugas melakukan rujukan internal 6. Petugas sudah melakukan rujukan
ke laboratorium terhadap pasien internal ke laboratorium terhadap pasien
yang membutuhkan tes laboratorium yang membutuhkan tes laboratorium
7. Petugas melakukan rujukan internal 7. Petugas belum melakukan rujukan
keruang konseling terhadap pasien internal ke ruang konseling terhadap
yang membutuhkan konsultasi gizi pasien yang membutuhkan konsultasi
gizi. Karena belum ditemukan adanya
pasien yang perlu dirujuk ke ruang
konsultasi gizi.
8. Petugas melakukan informed 8. Petugas sudah melakukan informed
consent sebelum melakukan consent sebelum melakukan tindakan
tindakan yang memerlukan informed yang memerlukan informed consent
consent
9. Petugas menjelaskan kondisi pasien 9. Petugas sudah menjelaskan kondisi
kesehatan gigi pasien (bukti adanya
informed consent)
10. Petugas menjawab semua 10. Petugas menjawab semua pertanyaan
pertanyaan pasien pasien (bukti adanya nformed consent)
11. Petugas menganjurkan pasien untuk 11. Petugas sudah menganjurkan pasien
memeriksakan kembali untuk memeriksakan kembali untuk
kesehatannya control atau bila ada keluhan lanjutan
12. Petugas merujuk pasien ke Rumah 12. Petugas sudah merujuk pasien ke Rumah
Sakit jika penyakit pasien tidak dapat Sakit jika penyakit pasien tidak dapat
ditangani di puskesmas ditangani di puskesmas
13. Pencatatanhasilpemeriksaan di 13. Pencatatan hasil emeriksaan rekan medis
rekammedismenggunakan SOAP menggunakan SOAP lengkap
Bagian II : (Rencana Tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan
koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian.)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. Petugas belum melakukan rujukan internal ke ruang konsultasi gizi, dikarenakan belum ditemukan
 adanya pasien yang memerlukan konsultasi gizi

Tindakan Perbaikan dan Waktu Penyelesaian:

1. Melakukan identifikasi terhadap setiap pasien, jika sewaktu waktu ditemukan pasien yang
memerlukan konsultasi gizi

Tindakan Pencegahan Supaya Tidak Terulang:

1. Adanya identifikasi terhadap setiap pasien
Unit Kerja: GIGI Auditor : Auditee :
1. dr. Ratnawati 1. drg. Puteri
2. Enur Nurjanah
Tanggal
:

Bagian 3 : Verifikasi/Penilaian Auditor tentang rencana kegiatan:

1. Rencana tindak lanjut dari analisis ketidaksesuaian hasil audit internal di
pelayanan gigi, akan dibahas dalam rapat tinjauan manajemen sehingga didapat
rencana kegiatan yang menjadi prioritas pelaksanaan dan yang bisa dilakukan
dan diadakan pada bulan berikutnya.
2. Untuk pengecekan dan evaluasi dari tindak lanjut tersebut akan dilakukan audit
internal berikutnya pada 3 bulan kedepan oleh tim mutu audit.
 Proses
Kriteria Audit Standar akreditasi Puskesmas kriteria :
7.1.4; 7.2.1; 7.2.2; 7.3.1; 7.3.2; 7.4.1; 7.6.1; 7.6.2
Bagian I : (Detail Ketidaksesuaian)
Uraian Ketidaksesuaian
1. Jenis-jenis pelayanan yang
tersedia di ruang KIA sesuai
dengan yang ditetapkan
2. Peralatan yang tersedia di
ruang KIA sesuai dengan
standar
3. Tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan
standar kompetensi.
4. Petugas melakukan cuci
tangan dengan langkah efektif
sebelum melakukan
pelayanan.
5. Petugas melakukan
pemeriksaan sesuai standar
6. Petugas melakukan
pemeriksaan dan klasifikasi
sesuai format MTBM dan
MTBS pada pasien bayi dan
balita.
7. Petugas melakukan rujukan
internal ke laboratorium
terhadap ibu hamil yang
membutuhkan pemeriksaan
laboratorium
8. Petugas melakukan rujukan
internal ke ruang konseling
terhadap bayi balita yang
membutuhkan konseling gizi
9. Petugas menyarankan
pemeriksaan TB dan HIV/AIDS
pada ibu hamil
10. Petugas menyarankan
pemeriksaan IVA pada setiap
wanita yang pernah melakukan
hubungan seksual
11. Petugas melakukan informed
consent sebelum melakukan
tindakan yang memerlukan
inform consent
12. Petugas menjelaskan kondisi
pasien
13. Petugas menjawab semua
pertanyaan pasien
14. Petugas menganjurkan ibu
hamil untuk memeriksakan
Unit : KIA
Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit
1. Sudah tersedia jenis-jenis pelayanan di Telaah dokumen,
ruang KIA sesuai dengan yang observasi,
ditetapkan, tetapi belum terpampang meminta
2. Peralatan yang tersedia di ruang KIA penjelasan dari
sudah sesuai dengan standar auditee (yang di-
Audit)
3. Tenaga yang memberikan pelayanan di
KIA sesuai dengan kualifikasi pendidikan
yaitu DIII Kebidanan
4. Petugas sudah melakukan cuci tangan
dengan langkah efektif sebelum
melakukan pelayanan, dengan
menggunakan hand scrub, cuci tangan
dengan air mengalir hanya dilakukan
pada saat melakukan tindakan.
5. Petugas sudah melakukan pemeriksaan
pasien sesuai standar
6. Petugas sudah melakukan pemeriksaan
dan klasifikasi sesuai format MTBM dan
MTBS.
7. Petugas sudah melakukan rujukan
internal ke lab terhadap ibu hamil yang
membutuhkan pemeriksaan lab.
8. Petugas sudah melakukan rujukan
internal ke ruang konseling gizi terhadap
ibu hamil maupun balita yang
memerlukan konsultasi gizi
9. Petugas sudah menyarankan
pemeriksaan TB dan HIV/AIDS pada
pasien yang dicurigai menderita TB
maupun HIV/AIDS
10. Tidak semua pasien yang melakukan
kunjungan ke KIA disarankan
pemeriksaan IVA
11. Petugas sudah melakukan informed
consent sebelum melakukan tindakan
yang memerlukan persetujuan
12. Petugas sudah menjelaskan kondisi
pasien
13. Petugas sudah menjawab semua
pertanyaan pasien
14. Petugas sudah menganjurkan ibu hamil
untuk memeriksakan kembali
 kembali kehamilannya kehamilannya
15. Petugas merujuk pasien ke 15. Petugas sudah merujuk pasien ke RS
rumah sakit jika penyakit jika penyakit pasien tidak dapat
pasien tidak dapat ditangani ditangani puskesmas
dipuskesmas
16. Pencatatan hasil pemeriksaan 16. Pencatatan hasil pemeriksaan di rekam
di rekam medis menggunakan medis belum menggunakan SOAP
SOAP
Bagian II : (Rencana Tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan
koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian.)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. Tidak semua pasien yang melakukan kunjungan ke KIA disarankan pemeriksaan IVA.
Tindakan Perbaikan dan Waktu Penyelesaian:
1. Petugas menyarankan pemeriksaan IVA pada setiap wanita yang pernah melakukan hubungan
seksual.
Tindakan Pencegahan Supaya Tidak Terulang:
1. Melakukan pengajuan peralatan pemeriksaan IVA kepada kepala puskesmas

Unit Kerja: KIA Auditor : Auditee :

1. Nina 1. Aan
2. Vera
Tanggal Desember
: 2016

Bagian 3 : Verifikasi/Penilaian Auditor tentang rencana kegiatan:

1. Rencana tindak lanjut dari analisis ketidaksesuaian hasil audit internal di
pelayanan KIA, akan dibahas dalam rapat tinjauan manajemen sehingga didapat
rencana kegiatan yang menjadi prioritas pelaksanaan dan yang bisa dilakukan
dan diadakan pada bulan berikutnya.
2. Untuk pengecekan dan evaluasi dari tindak lanjut tersebut akan dilakukan audit
internal berikutnya pada 3 bulan kedepan oleh tim mutu audit.
 Proses Unit : FARMASI
Kriteria Audit Standar akreditasi Puskesmas kriteria :
7.2.1; 8.2.2; 8.2.2;
Bagian I : (Detail Ketidaksesuaian)
Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit
1. Jenis-jenis pelayanan yang 1. Sudah ada jenis-jenis pelayanan yang Telaah dokumen,
tersedia di farmasi sesuai tersedia di farmasi sesuai dengan yang observasi,
dengan yang ditetapkan ditetapkan meminta
2. Peralatan yang tersedia di 2. Peralatan yang tersedia di farmasi belum penjelasan dari
farmasi sesuai dengan standar sesuai dengan standar, namun sudah auditee (yang di-
dalam proses pengajuan Audit)
3. Obat – obatan yang tersedia di 3. Obat-obatan yang tersedia di farmasi
farmasi sesuai dengan standar sudah sesuai dengan standar
formularium nasional
4. Tenaga yang memberikan 4. Tenaga yang memebrikan pelayanan
pelayanan sesuai dengan sesuai dengan standar kompetensi
standar kompetensi (Apoteker dan Asisten apoteker)
5. Petugas melakukan cuci 5. Petugas sudah melakukan cuci tangan
tangan dengan langkah efektif dengan langkah efektif (7 langkah cuci
sebelum melakukan tangan) sebelum melakukan pelayanan
pelayanan.
6. Petugas farmasi memanggil 6. Sudah dilakukan pemanggilan nama
nama pasien pasien
7. Petugas farmasi memastikan 7. petugas farmasi sudah memastikan
tanggal lahir pasien tanggal lahir pasien
8. Petugas farmasi memeriksa 8. Petugas farmasi sudah memeriksa ulang
ulang identitas dan tanggal identitas dan tanggal lahir pasien.
lahir pasien.
9. Petugas farmasi menyerahkan 9. Petugas farmasi sudah menyerahkan dan
dan memberikan obat sesuai memberikan obat sesuai resep
resep
10. Petugas farmasi menjelaskan 10. Petugas farmasi sudah menjelaskan
kepada pasien tentang cara kepada pasien tentang cara penggunaan
penggunaan obat sesuai obat sesuai dengan label yang telah
dengan label yang telah ditulis ditulis
11. Petugas menjawab semua 11. Petugas sudah menjawab semua
pertanyaan pasien pertanyaan pasien
12. Petugas farmasi memastikan 12. Petugas farmasi sudah memastikan
pasien mengerti dan pasien mengerti dan memahami tentang
memahami tentang informasi informasi yang telah disampaikan
yang telah disampaikan
13. Petugas farmasi mencatat 13. Petugas farmasi sudah mencatat resep di
resep di registrasi kunjungan registrasi kunjungan pasien.
pasien.
Bagian II : (Rencana Tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan
koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian.)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. Terdapat alat-alat yang belum ada di farmasi sesuai standar permenkes no. 75 tahun 2014
Tindakan Perbaikan dan Waktu Penyelesaian:
1. Melakukan pengajuan alat-alat yang belum ada kepada kepala puskesmas
Tindakan Pencegahan Supaya Tidak Terulang:
1. Melakukan inventarisasi alat-alat di farmasi
Unit Kerja: FARMASI Auditor : Auditee :
1. Siti 1. Nina
2. Sandi
 Tanggal Desember
: 2016

Bagian 3 : Verifikasi/Penilaian Auditor tentang rencana kegiatan:

1. Rencana tindak lanjut dari analisis ketidaksesuaian hasil audit internal di
pelayanan Farmasi, akan dibahas dalam rapat tinjauan manajemen sehingga
didapat rencana kegiatan yang menjadi prioritas pelaksanaan dan yang bisa
dilakukan dan diadakan pada bulan berikutnya.
2. Untuk pengecekan dan evaluasi dari tindak lanjut tersebut akan dilakukan audit
internal berikutnya pada 3 bulan kedepan oleh tim mutu audit.
 Proses Unit : LABORATORIUM
Kriteria Audit Standar akreditasi Puskesmas kriteria :
8.1.1; 8.1.2; 8.1.3; 8.1.4; 8.1.5; 8.1.6; 8.1.7; 8.1.8;
Bagian I : (Detail Ketidaksesuaian)
Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit
1. Jenis-jenis pelayanan yang 1. Sudah ada jenis-jenis pelayanan yang Telaah dokumen,
tersedia di laboratorium sesuai tersedia di laboratorium sesuai dengan observasi,
dengan yang ditetapkan yang ditetapkan dan sudah terpampang. meminta
2. Tenaga yang memberikan 2. Tenaga yang memberikan pelayanan penjelasan dari
pelayanan sesuai dengan sudah sesuai dengan standar auditee (yang di-
standar kompetensi kompetensi yaitu DIII Analis Audit)
3. Pelaksanaan interpretasi 3. Pembacaan hasil tes laboratorium sudah
dilakukan oleh petugas terlatih sesuai standar
4. Petugas tertib menggunakan 4. Petugas sudah tertib menggunakan APD
APD (masker, sarung tangan, jas
laboratorium dan sepatu tertutup)
5. Penyerahan hasil laboratorium 5. Penyerahan hasil laboratorium sudah
sesuai dengan ketentuan yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
berlaku ada catatan respon time.
6. Pelaporan hasil laboratorium 6. Pelaporan hasil laboratorium yang kritis
yang kritis dilakukan sesuai sudah dilakukan sesuai dengan
dengan prosedur yang prosedur yang ditetapkan dan sudah
ditetapkan ditulis dengan tinta merah pada reg
laboratorium.
7. Penyimpanan reagensia 7. Penyimpanan reagen sudah memenuhi
memenuhi kebutuhan yang kebutuhan yang ditetapkan,
ditetapkan penyimpanan sudah teratur
8. Semua reagensia diberi label 8. Reagensia sudah diberi label dan
tanggal
9. Tersedia SK rentang nilai yang 9. Sudah ada SK tentang rentang nilai
menjadi rujukan hasil yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium laboratorium.
10. Form laporan hasil 10. Sudah ada form laporan hasil
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
tersedia
11. Tersedia bukti pelaksanaan 11. Sudah tersedia bukti pelaksanaan
kalibrasi alat alat laboratorium kalibrasi.
12. Tersedia penerapan 12. Sudah tersedia penerangan manajemen
manajemen resiko resiko laboratorium (Sudah memakai
laboratorium biohazard di ruang lab dan sudah
memisahkan limbah medis dan non
medis)
Bagian II : (Rencana Tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan
koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian.)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Tindakan Perbaikan dan Waktu Penyelesaian:

Tindakan Pencegahan Supaya Tidak Terulang:

Unit Kerja: LABORATORIUM Auditor : Auditee :

1. Aan Maemunah 1. Nurmila
Tanggal Desember
 : 2016

Bagian 3 : Verifikasi/Penilaian Auditor tentang rencana kegiatan:

1. Rencana tindak lanjut dari analisis ketidaksesuaian hasil audit internal di
pelayanan Laboratorium, akan dibahas dalam rapat tinjauan manajemen
sehingga didapat rencana kegiatan yang menjadi prioritas pelaksanaan dan yang
bisa dilakukan dan diadakan pada bulan berikutnya.
2. Untuk pengecekan dan evaluasi dari tindak lanjut tersebut akan dilakukan audit
internal berikutnya pada 3 bulan kedepan oleh tim mutu audit.
 Proses Unit : PELAYANAN UMUM
Kriteria Audit Standar akreditasi Puskesmas kriteria :
7.2.1; 7.2.2; 7.3.1; 7.3.2; 7.4.4; 7.5.1; 7.6.2;
Bagian I : (Detail Ketidaksesuaian)
Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit
1. Jenis-jenis pelayanan yang 1. jenis-jenis pelayanan yang tersedia di Telaah dokumen,
tersedia di pelayanan umum pelayanan umum sesuai dengan yang observasi,
sesuai dengan yang ditetapkan ditetapkan belum terpampang. meminta
2. Peralatan yang tersedia di 2. Peralatan yang tersedia di pelayanan penjelasan dari
pelayanan umum sesuai umum belum memenuhi standar, auditee (yang di-
dengan standar Audit)
3. Petugas pelayanan umum 3. Petugas sudah semua melakukan
melakukan pemeriksaan sesuai pemeriksaan sesuai standar kompetensi
standar kompetensi
4. Petugas pelayanan umum 4. Petugas sudah melakukan langkah cuci
melakukan cuci tangan dengan tangan efektif sebelum melakukan
langkah efektif sebelum pelayanan, namun belum maksimal
melakukan pelayanan
5. Petugas pelayanan umum 5. Petugas pelayanan umum melakukan
melakukan pemeriksaan pasien pemeriksaan pasien sudah sesuai
sesuai standar standar
6. Petugas pelayanan umum 6. Petugas di pelayanan umum/dokter
melakukan rujukan internal ke sudah melakukan rujukan internal ke
laboratorium terhadap pasien laboratorium
yang membutuhkan tes
laboratorium
7. Petugas pelayanan umum 7. Petugas pelayanan umum sudah
melakukan rujukan internal ke melakukan rujukan internal ke ruang
ruang konseling terhadap konseling terhadap pasien yang
pasien yang membutuhkan membutuhkan konsultasi gizi
konsultasi gizi
8. Petugas pelayanan umum 8. Sudah semua tindakan yang memerlukan
melakukan inform consent informed consent dibuat informed
sebelum melakukan tindakan consent oleh petugas pelayanan umum
yang memerlukan informed
consent
9. Petugas menjelaskan kondisi 9. Petugas sudah menjelaskan kondisi
pasien pasien
10. Petugas menjawab semua 10. Petugas sudah menjawab semua
pertanyaan pasien pertanyaan pasien
11. Petugas pelayanan umum 11. Petugas pelayanan umum sudah
menganjurkan pasien untuk menganjurkan pasien untuk
memeriksakan kembali memeriksakan kembali kesehatannya
kesehatannya atau bila ada keluhan lanjutan
12. Petugas pelayanan umum 12. Petugas pelayanan umum sudah merujuk
merujuk pasien ke RS jika pasien ke RS jika penyakit pasien tidak
penyakit pasien tidak dapat dapat ditangani di puskesmas, namun
ditangani di puskesmas belum membuat dokumen kopian rujukan
yang disimpan di puskesmas, hanya
dicatat di buku register.
13. Pencatatan hasil pemeriksaan 13. Pencatatan hasil pemeriksaan di rekam
di rekam medis menggunakan medis sudah menggunakan SOAP
SOAP
Bagian II : (Rencana Tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan
koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian.)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. Belum ada pendataan alat-alat yang harus ada di pelayanan umum sesuai standar
2. Petugas sudah melakukan langkah cuci tangan efektif sebelum melakukan pelayanan, namun belum
maksimal
3. Keterbatasan jumlah petugas di pelayanan umum, dan jumlah pasien yang banyak sehingga belum
 membuat dokumen kopian rujukan yang disimpan di puskesmas, hanya dicatat di buku register.
Tindakan Perbaikan dan Waktu Penyelesaian:
1. Melakukan pendataan inventaris alat-alat yang harus ada di pelayanan umum sesuai standar.
2. Petugas melakukan langkah cuci tangan efektif. Adanya sosialisasi langkah cuci tangan efektif
3. Pengajuan petugas/ dokter untuk di pelayanan umum, form rujukan dikopi dan dimasukkan ke dalam
map folder dibantu oleh perawat yang ada di pelayanan umum
Tindakan Pencegahan Supaya Tidak Terulang:
1. Penempelan inventaris alat-alat di pelayanan umum
2. Adanya sosialisasi langkah cuci tangan efektif. Penyediaan sabun cuci tanagn, tisue, dan washtufle
yang berfungsi dengan baik
3. Form rujukan dikopi dan dimasukkan ke dalam map folder dibantu oleh perawat yang ada di
pelayanan umum
Unit Kerja: PELAYANAN UMUM Auditor : Auditee :
1. dr. Puteri 1. dr. Ratna
2. Euis
3. Nurdaningsih
Tanggal Desember
: 2016

Bagian 3 : Verifikasi/Penilaian Auditor tentang rencana kegiatan:

1. Rencana tindak lanjut dari analisis ketidaksesuaian hasil audit internal di

pelayanan Umum, akan dibahas dalam rapat tinjauan manajemen sehingga
didapat rencana kegiatan yang menjadi prioritas pelaksanaan dan yang bisa
dilakukan dan diadakan pada bulan berikutnya.
2. Untuk pengecekan dan evaluasi dari tindak lanjut tersebut akan dilakukan audit
internal berikutnya pada 3 bulan kedepan oleh tim mutu audit.

Mengetahui Baleendah, Desember 2016

Kepala PuskesmasBaleendah Tim Mutu

(dr.Hj.Kartikasari ) (……………………………………….)
19680217 190701 2 009 Nip. ………………………………………